周術期過敏症における標準化された薬物誘発試験

周術期過敏症反応（POH）は、周術期に重大な罹患率と死亡率のリスクをもたらします。 初期反応が解決した後は、今後の処置に安全な麻酔薬を使用できるように、原因となる薬物を特定することが重要です。しかし、多くの薬物がほぼ同時に投与され、麻酔と手術の両方が原因となる薬物の多くを誘発したり、症状の多くを覆い隠したりする可能性があるため、これは容易ではありません。過敏反応。 従来の検査は、陰性検査後の再曝露における POH の発生率が低いことに基づいて、良好な予測値を提供すると思われます。 陰性精密検査にも関わらず、麻酔科医は、特に他の原因が見つからなかった場合には、指標反応で使用される神経筋遮断薬 (NMBA) を再投与しないことを選択することがよくありました。 NMBAはこの地域でPOHの最も頻繁な原因であるため、このグループ（犯人は見つからず、NMBAは再曝露されていない）は偽陰性を含むリスクが最も高い可能性があるため、これは重要なバイアスを導入します。以前の点についても同じことが言えます。従来の検査の陰性的中率（NPV）を、その後の再曝露の遡及的分析を通じて確立するという私たちのグループやその他の試み。従来の検査のNPVを真に確立し、したがってDPTの必要性を確立するには、すべての患者を対象とした前向きなアプローチが必要です。従来の検査で陰性となった後、指標となる薬剤を投与される。

POH の診断精密検査のために紹介された成人患者は、POH に該当する臨床歴がある場合に含まれます。

すべての患者はまず、インビボ（皮膚テスト）およびインビトロ（特異的 IgE および利用可能な薬剤の場合は好塩基球活性化テスト）からなるすべての指標製品の完全な診断精密検査を受けます。 臨床反応 (指標反応と DPT 中の反応の両方) は、非致死性 POH を 4 段階に分類する国家監査プログラム (NAP-6) 分類に従って分類されます。

• NAP 1 (皮膚/粘膜症状のみ)
• NAP 2 (治療を必要としない循環器症状または呼吸器症状)
• NAP 3 (治療が必要な循環器症状または呼吸器症状、または気道損傷の可能性)
• NAP 4 (心肺蘇生の適応を満たす)

皮膚検査は、フランス麻酔集中治療学会およびフランスアレルギー学会のプロトコルに従って、アレルギー科の日帰りクリニックで実施されます。 これらの結果に基づいて、犯人が特定された患者と犯人が特定されない患者を区別します。

犯人が見つかった場合、他のすべての指標となる薬剤が治療用量で攻撃されます。 標準的な検査は、同じ薬物クラス（NMBA など）の原因薬物の代替品について実行され、テストで陰性となったこのクラスの 1 つの薬物も、治療用量での攻撃に使用されます。

皮膚テストとインビトロテストの最初の精密検査後に犯人が見つからなかった場合、次のステップは初期反応の重症度によって決定されます。 NAP-6 グレード 1 ～ 3 の反応では、すべての指標薬剤が治療用量で攻撃されます。 DPT の利点はまだ完全に定量化されていないため、最も重篤な反応 (NAP 4) におけるリスクと利点の分析を行うことは困難です。 したがって、このようなケースでは、犯人である可能性が最も高くない薬物のみを使用して異議を申し立てる「消去法による確認」の原則を使用します。 私たちの地域では、他のすべての麻酔薬を合わせたものよりも NMBA が POH の一般的な原因であるため、この可能性はタイミングと疫学の両方に基づいています。 他のすべての薬物を排除することで、将来の使用のためにそれらを「クリア」し、この集団にそれらを投与することなく、最も可能性の高い犯人の疑いに自信を得ることができます。

ワークフロー:

• すべてのインデックス製品の in vitro (sIgE、BAT) 検査陰性および in vivo (スキンテスト) 検査陰性
• NAP 1-3: すべての指標薬物に対する誘発試験
• NAP 4: 消去法による確認: 犯人である可能性が低い薬物を排除し、NMBA などの犯人である可能性のある薬物を投与せずに「確認」するために、可能性の高い順にインデックス製品を使用して挑発します。
• 1 つ以上のインデックス製品に対する in vitro (sIgE、BAT) 検査陽性および/または in vivo (スキンテスト) 検査陽性
• ポジティブインデックス製品の場合: sIgE、BAT、および同じ薬物クラスの代替品のスキンテスト
• NAP 1-4: 陰性検査後の 1 つの安全な代替品の誘発検査
• マイナス指数商品の場合:
• NAP 1-4: インデックス製品の誘発試験 麻酔薬の精密検査と同時に、考えられる非麻酔薬の誘発物質 (抗生物質、防腐剤、ラテックスなど) が同じ順序で調査されます (最初は in vitro および in vivo 試験、次にDPT）、通常の標準化されたプロトコルを使用して、アレルギー科の日帰り病院で挑発行為が行われています。

麻酔薬を使用した DPT は、麻酔科医の監督の下、OR または PACU で行われます。 最初のセッションでは、催眠薬、ベンゾジアゼピン、アヘン剤、および/または NMBA が PACU で投与されます。 この最初のセッションでは、NMBA の治療用量の最大 1/10 が投与されますが、他のすべての薬剤では完全な治療用量が使用されます。 手術室で行われる 2 回目のセッションでは、NMBA は、以前に安全であると考えられていた麻酔薬を使用して導入し、挿管した後、最大治療用量まで投与されます。

手術室と PACU の両方で、すべての患者は、パルスオキシメトリー、5 誘導心電図検査、非侵襲的血圧測定など、米国麻酔科医協会による標準モニタリングを受けます。 自発換気中、カプノグラフィー用のガスサンプリングラインを備えた鼻カニューレを通じて酸素が補充されます。 定量的な神経筋モニタリングは、NMBA が投与されるすべてのケースで利用可能になります。 あらゆる過敏反応の緊急治療のためのすべての薬剤（アドレナリンおよび昇圧剤を含む）および呼吸補助のための機器は、あらゆる挑発に備えて用意されています。 処置を開始する前に、ベースラインパラメータが確立され、ベースラインを確立するために皮膚の発疹が検査され、患者には呼吸器疾患または皮膚疾患の有無が尋ねられます。 DPT中、循環器系および呼吸器系、ならびに皮膚および粘膜はPOHの兆候がないか積極的に監視されます。 過敏反応によって症状が発生した場合は、DPT が中止され、現在の推奨事項に従った迅速な治療が開始され、適切な期間内にトリプターゼがサンプリングされます。 その後、DPT は陽性とみなされます。 反応が起こらない場合、DPT は陰性とみなされます。

治療用量を以下の表に示します。 最初のセッションでは、用量の 1/100 から開始して 15 分ごとに段階的に投与され、続いて用量の 1/10、用量の 3/10、そして最終的に用量の 6/10 となります。 薬剤の最後の投与後、次の薬剤に移るまでに 60 分の間隔が観察されます。 最後の薬剤の最後の投与後、通常の PACU 退院基準が満たされるまで、患者は少なくとも 60 分間観察されます。 NMBAの場合、最初のセッションは治療用量の10分の1で終了します。 誘発が陰性の場合、患者は全身麻酔下で 2 回目のセッションを受ける予定で、NMBA が治療用量の 3/10 で投与され、15 分後に治療用量の 7/10 が投与されます。

誘発ごとに、投与される薬剤とその用量、およびアナフィラキシーまたは緊急挿管が必要な場合に使用される薬剤に関するすべての情報を含むチェックリストが利用可能になります。

麻酔薬の治療量：全量（1/100th-1/10th-3/10th-6/10th）（NMBAの場合：1/100th-1/10th-3/10th-7/10th）

• 催眠術

  • プロポフォール 2mg/kg (0.02-0.2-0.6-1.2mg/kg)
  • ケタミン 1mg/kg (0.01-0.1-0.3-0.6mg/kg)
  • エトミデート 0.2mg/kg (0.002-0.02-0.06-1.2mg/kg)

• ベンゾジアゼピン系

  • ミダゾラム 0.05mg/kg (0.0005-0.005-0.015-0.03mg/kg)

• 鎮痛剤

  • フェンタニル 1μg/kg (0.01-0.1-0.3-0.6μg/kg)
  • スフェンタニル 0.1μg/kg (0.001-0.01-0.03-0.06μg/kg)
  • レミフェンタニル 0.5μg/kg (0.005-0.05-0.15-0.3μg/kg)
  • アルフェンタニル 10μg/kg (0.1-1-3-6μg/kg)

• NMBA

  • ロクロニウム 0.6mg/kg (0.006-0.06-0.18-0.42mg/kg)
  • アトラクリウム 0.5mg/kg (0.005-0.05-0.15-0.35mg/kg)
  • シサトラクリウム 0.15mg/kg (0.0015-0.015-0.045-0.105mg/kg)
  • スクシニルコリン 1mg/kg (0.01-0.1-0.3-0.7mg/kg)