Tests de provocation médicamenteuse standardisés dans l'hypersensibilité périopératoire

Les réactions d'hypersensibilité périopératoires (POH) présentent un risque de morbidité et de mortalité majeures en période périopératoire. Une fois la réaction initiale résolue, il est crucial de déterminer le médicament responsable afin de permettre des anesthésiques sûrs pour les procédures futures. Cependant, cela n'est pas facile, car de nombreux médicaments sont administrés presque simultanément et l'anesthésie et la chirurgie peuvent provoquer ou masquer de nombreux symptômes d'un réaction d'hypersensibilité. Les tests conventionnels semblent offrir une bonne valeur prédictive basée sur la faible incidence de POH lors des réexpositions ultérieures après un bilan négatif. Malgré un bilan négatif, les anesthésistes choisissent souvent de ne pas réadministrer un agent de blocage neuromusculaire (NMBA) utilisé dans la réaction index, surtout si aucun autre coupable n'est trouvé. Cela introduit un biais important dans la mesure où ce groupe (aucun coupable trouvé, NMBA non réexposé) pourrait être le plus à risque de contenir des faux négatifs, car les NMBA sont la cause la plus fréquente de POH dans notre région. La même remarque peut être faite concernant plus tôt. tentatives de notre groupe et d'autres pour établir la valeur prédictive négative (VPN) des tests conventionnels grâce à une analyse rétrospective des réexpositions ultérieures. Pour établir véritablement la VPN pour les tests conventionnels et donc la nécessité du DTC, une approche prospective est nécessaire dans laquelle tous les patients sont confrontés à des médicaments de référence après des tests conventionnels négatifs.

Les patients adultes référés pour un bilan diagnostique de POH seront inclus s'ils ont des antécédents cliniques correspondant à POH.

Tous les patients recevront d'abord un bilan diagnostique complet pour tous les produits index comprenant des tests in vivo (tests cutanés) et in vitro (IgE spécifiques et - pour les médicaments dans lesquels ils sont disponibles - tests d'activation des basophiles). Les réactions cliniques (à la fois les réactions index et toute réaction au cours du DPT) seront classées selon la classification du National Audit Program (NAP-6) qui sépare les POH non mortels en 4 grades :

• NAP 1 (uniquement signes cutanés/muqueux)
• NAP 2 (symptômes circulatoires ou respiratoires ne nécessitant pas de traitement)
• NAP 3 (symptômes circulatoires ou respiratoires nécessitant un traitement ou atteinte potentielle des voies respiratoires)
• NAP 4 (remplir les indications de la réanimation cardio-pulmonaire)

Des tests cutanés seront réalisés à la clinique de jour d'allergologie selon les protocoles de la Société française d'anesthésie et de soins intensifs et de la Société française d'allergologie. Sur la base de ces résultats, nous faisons une distinction entre les patients avec un coupable identifié et ceux sans coupable identifié.

Si un coupable a été trouvé, tous les autres médicaments de référence sont contestés aux doses thérapeutiques. Les tests standard sont effectués pour rechercher des alternatives au médicament coupable dans la même classe de médicaments (comme le NMBA) et un médicament de cette classe dont le test est négatif est également utilisé dans une provocation à une dose thérapeutique.

Si aucun coupable n'a été trouvé après les premiers tests cutanés et les tests in vitro, l'étape suivante est déterminée par la gravité de la réaction initiale. Dans les réactions NAP-6 de grade 1 à 3, tous les médicaments index sont provoqués à des doses thérapeutiques. Comme les bénéfices du DTC n'ont pas encore été entièrement quantifiés, l'analyse risque-bénéfice dans les réactions les plus graves (NAP 4) est difficile à réaliser. C'est pourquoi nous utilisons le principe de « confirmation par élimination » dans ces cas-là, dans lesquels nous contestons uniquement les médicaments qui ne présentent pas la plus grande probabilité d'être en cause. Cette probabilité est basée à la fois sur le moment et sur l'épidémiologie, car les NMBA sont une cause beaucoup plus fréquente de POH dans notre région que tous les autres anesthésiques réunis. En éliminant tous les autres médicaments, nous les « éliminons » pour une utilisation future et gagnons en confiance dans nos soupçons sur le coupable le plus probable sans avoir à les administrer à cette population.

Flux de travail :

• Tests in vitro négatifs (IgE, BAT) et in vivo (skintests) négatifs pour tous les produits index
• NAP 1-3 : tests de provocation pour tous les médicaments index
• NAP 4 : confirmation par élimination : provocation avec des produits index par ordre de probabilité croissante afin d'éliminer les médicaments peu susceptibles d'être en cause et de « confirmer » les coupables probables tels que le NMBA sans les administrer
• Test positif in vitro (sIgE, BAT) et/ou positif in vivo (skintests) pour un ou plusieurs produits index
• Pour les produits à indice positif : sIgE, BAT et skintests pour les alternatives de la même classe de médicaments
• NAP 1-4 : Test de provocation pour une alternative sûre après des tests négatifs
• Pour les produits à indice négatif :
• NAP 1-4 : test de provocation pour les produits index Parallèlement au bilan anesthésique, d'éventuels déclencheurs non anesthésiques (antibiotiques, antiseptiques, latex, …) sont étudiés dans la même séquence (d'abord des tests in vitro et in vivo, suivis de DPT) avec des provocations ayant lieu à l'hôpital de jour d'allergologie selon les protocoles standardisés habituels.

Le DTC avec anesthésiques a lieu au bloc opératoire ou à la PACU sous la supervision d'un anesthésiste. Lors d'une première séance, des hypnotiques, des benzodiazépines, des opiacés et/ou des NMBA sont administrés à la PACU. Lors de cette première séance, jusqu'à 1/10ème d'une dose thérapeutique de NMBA est administré tandis que pour tous les autres médicaments, nous utilisons une dose thérapeutique complète. Lors d'une deuxième séance qui a lieu en salle d'opération, les NMBA reçoivent une dose thérapeutique complète après induction - avec des anesthésiques préalablement jugés sûrs - et intubation.

Tant au bloc opératoire qu'à la PACU, tous les patients bénéficieront d'une surveillance standard selon l'American Society of Anesthesiologists qui comprend l'oxymétrie de pouls, l'électrocardiographie à 5 dérivations et les mesures non invasives de la pression artérielle. Pendant la ventilation spontanée, l'oxygène sera complété par une canule nasale équipée d'une ligne d'échantillonnage de gaz pour la capnographie. Une surveillance neuromusculaire quantitative sera disponible dans tous les cas où des NMBA sont administrés. Tous les médicaments pour le traitement d'urgence de toute réaction d'hypersensibilité (y compris l'adrénaline et les vasopresseurs) ainsi que le matériel d'assistance respiratoire seront présents pour toute provocation. Avant le début de la procédure, les paramètres de base sont établis, la peau est examinée à la recherche d'éruptions cutanées et il est demandé au patient s'il présente des problèmes respiratoires ou cutanés pour établir une ligne de base. Pendant le DPT, le système circulatoire et respiratoire ainsi que la peau et les muqueuses seront activement surveillés pour détecter les signes de POH. Si des symptômes apparaissent dus à une réaction d'hypersensibilité, le DTC est suspendu, un traitement rapide selon les recommandations actuelles est instauré et la tryptase est échantillonnée dans les délais appropriés. Le DPT est alors considéré comme positif. Si aucune réaction ne se produit, le DPT est considéré comme négatif.

Les doses thérapeutiques sont indiquées dans le tableau ci-dessous. Au cours de la première séance, les doses sont administrées par étapes toutes les 15 minutes en commençant à 1/100ème de la dose, suivi de 1/10ème de dose, 3/10ème de dose et finalement 6/10ème de dose. Après la dernière administration d’un médicament, un intervalle de 60 minutes est observé avant de passer au médicament suivant. Après la dernière administration du dernier médicament, le patient est observé pendant au moins 60 minutes et jusqu'à ce que les critères habituels de sortie de la PACU soient remplis. Pour les NMBA, la première séance se termine après 1/10ème de la dose thérapeutique. Si la provocation est négative, le patient est prévu pour une deuxième séance sous anesthésie générale où le NMBA sera administré à 3/10ème de la dose thérapeutique suivi 15 minutes plus tard par 7/10ème de la dose thérapeutique.

Pour chaque provocation, une liste de contrôle sera disponible contenant toutes les informations concernant les médicaments à administrer et leurs doses ainsi que les médicaments à utiliser en cas d'anaphylaxie ou de nécessité d'intubation d'urgence.

Dose thérapeutique des médicaments anesthésiques : dose complète (1/100ème-1/10ème-3/10ème-6/10ème) (pour NMBA : 1/100ème-1/10ème-3/10ème-7/10ème)

• Hypnotiques

  • Propofol 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Kétamine 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Étomidate 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• Benzodiazépines

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Analgésiques

  • Fentanyl 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Rémifentanil 0,5µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3µg/kg)
  • Alfentanil 10µg/kg (0,1-1-3-6µg/kg)

• NMBA

  • Rocuronium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atracurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatracurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Succinylcholine 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)