Стандартизированное тестирование на провокацию лекарств при периоперационной гиперчувствительности

Периоперационные реакции гиперчувствительности (РОГ) представляют собой риск серьезных осложнений и смертности в периоперационном периоде. После разрешения первоначальной реакции крайне важно определить препарат-виновник, чтобы обеспечить безопасное применение анестетиков для будущих процедур. Однако это непросто, поскольку многие препараты вводятся почти одновременно, а анестезия и хирургическое вмешательство могут спровоцировать или замаскировать многие симптомы реакция гиперчувствительности. Традиционное тестирование, по-видимому, имеет хорошую прогностическую ценность, основанную на низкой частоте ПОГ при последующих повторных контактах после отрицательного обследования. Несмотря на отрицательные результаты обследования, анестезиологи часто предпочитали не вводить повторно нервно-мышечный блокатор (NMBA), использованный в индексной реакции, особенно если не было обнаружено другого виновника. Это вносит важную предвзятость, поскольку эта группа (виновник не найден, NMBA не подвергается повторному воздействию) может подвергаться наибольшему риску содержания ложноотрицательных результатов, поскольку NMBA являются наиболее частой причиной ПОГ в нашем регионе. То же самое замечание можно сделать и относительно ранее попытки нашей группы и других установить отрицательную прогностическую ценность (NPV) обычного тестирования посредством ретроспективного анализа последующих повторных воздействий. Чтобы действительно установить NPV для обычного тестирования и, следовательно, необходимость АКДС, необходим проспективный подход, в котором все пациенты подвергаются воздействию индексных препаратов после отрицательного результата обычного тестирования.

Взрослые пациенты, направленные на диагностическое обследование по поводу ПОГ, будут включены в исследование, если у них есть клинический анамнез, соответствующий ЛПГ.

Все пациенты сначала пройдут полное диагностическое обследование для всех индексных продуктов, состоящее из in vivo (кожные тесты) и in vitro (специфический IgE и - для лекарств, в которых он доступен - тесты активации базофилов). Клинические реакции (как индексные реакции, так и любые реакции во время АКДС) будут классифицироваться в соответствии с классификацией Национальной программы аудита (NAP-6), которая разделяет несмертельную ПОГ на 4 степени:

• НАП 1 (только кожные/слизистые признаки)
• NAP 2 (симптомы нарушения кровообращения или дыхания, не требующие лечения)
• NAP 3 (симптомы нарушения кровообращения или дыхания, требующие лечения или потенциальное нарушение проходимости дыхательных путей)
• НПД 4 (выполнение показаний к сердечно-легочной реанимации)

Кожные пробы будут проводиться в дневном аллергологическом кабинете в соответствии с протоколами Французского общества анестезиологии и интенсивной терапии и Французского общества аллергологов. На основании этих результатов мы проводим различие между пациентами с установленным виновником и пациентами без установленного виновника.

Если виновник найден, все остальные индексные препараты подвергаются воздействию в терапевтических дозах. Стандартное тестирование проводится для альтернатив виновному лекарству того же класса лекарств (например, NMBA), и одно лекарство из этого класса, которое дает отрицательный результат теста, также используется для заражения в терапевтической дозе.

Если после первоначального проведения кожных тестов и тестов in vitro виновник не был найден, следующий шаг определяется тяжестью первоначальной реакции. При реакциях NAP-6 1-3 степени все индексные препараты подвергаются воздействию в терапевтических дозах. Поскольку польза АКДС еще не полностью оценена количественно, провести анализ риска и пользы при наиболее тяжелых реакциях (NAP 4) сложно. Следовательно, в таких случаях мы используем принцип «подтверждения путем исключения», когда мы проверяем только те лекарства, которые не имеют наибольшей вероятности быть виновниками. Эта вероятность основана как на времени, так и на эпидемиологии, поскольку NMBA является гораздо более распространенной причиной ПОГ в нашем регионе, чем все другие анестетики вместе взятые. Исключив все другие наркотики, мы «очищаем» их для будущего использования и обретаем уверенность в наших подозрениях относительно наиболее вероятного виновника без необходимости назначать их этой группе населения.

Рабочий процесс:

• Отрицательные результаты тестов in vitro (sIgE, BAT) и in vivo (кожные тесты) для всех индексных продуктов.
• НПД 1-3: провокационные тесты для всех индексных препаратов
• NAP 4: подтверждение путем исключения: провокация с помощью индексных продуктов в порядке возрастания вероятности, чтобы исключить лекарства, которые вряд ли являются виновниками, и «подтвердить» вероятных виновников, таких как NMBA, без их введения.
• Положительный тест in vitro (sIgE, BAT) и/или положительный тест in vivo (кожные тесты) на один или несколько индексных продуктов.
• Для продуктов с положительным индексом: sIgE, BAT и кожные тесты на альтернативы того же класса лекарств.
• NAP 1-4: Провокационный тест на одну безопасную альтернативу после отрицательных результатов теста
• Для продуктов с отрицательным индексом:
• NAP 1-4: провокационный тест для индексных продуктов. Одновременно с исследованием анестетиков в той же последовательности исследуются возможные неанестезирующие триггеры (антибиотики, антисептики, латекс и т. д.) (сначала тесты in vitro и in vivo, затем АКДС) с провокациями, происходящими в аллергологическом дневном стационаре по обычным стандартизированным протоколам.

АКДС с применением анестетиков проводится в операционной или отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога. На первом сеансе в отделении интенсивной терапии вводятся снотворные, бензодиазепины, опиаты и/или NMBA. На этом первом сеансе вводится до 1/10 терапевтической дозы NMBA, тогда как для всех остальных препаратов мы используем полную терапевтическую дозу. На втором сеансе, который проводится в операционной, NMBA вводят полную терапевтическую дозу после индукции - с использованием анестетиков, которые ранее считались безопасными - и интубации.

Как в операционной, так и в отделении интенсивной терапии все пациенты будут получать стандартный мониторинг согласно Американскому обществу анестезиологов, который включает пульсоксиметрию, электрокардиографию в 5 отведениях и неинвазивное измерение артериального давления. Во время спонтанной вентиляции кислород будет поступать через назальную канюлю, снабженную линией отбора газа для капнографии. Количественный нервно-мышечный мониторинг будет доступен во всех случаях применения NMBA. На случай любой провокации должны быть в наличии все препараты для экстренного лечения любой реакции гиперчувствительности (включая адреналин и вазопрессоры) и оборудование для респираторной поддержки. Перед началом процедуры устанавливаются исходные параметры, кожа исследуется на наличие сыпи, и пациента спрашивают, есть ли у него какие-либо респираторные или кожные жалобы, чтобы установить исходный уровень. Во время АКДС система кровообращения и дыхания, а также кожа и слизистые оболочки будут активно контролироваться на предмет признаков ПОГ. При развитии симптомов, вызванных реакцией гиперчувствительности, прием АКДС приостанавливается, начинается немедленное лечение в соответствии с действующими рекомендациями и в соответствующие сроки сдается анализ на триптазу. В этом случае ДПТ считается положительным. Если реакции не происходит, ДПТ считается отрицательным.

Терапевтические дозы указаны в таблице ниже. На первом сеансе дозы вводятся поэтапно каждые 15 минут, начиная с 1/100 дозы, затем 1/10 дозы, 3/10 дозы и, наконец, 6/10 дозы. После последнего введения препарата соблюдают 60-минутный интервал перед переходом к следующему препарату. После последнего введения последнего препарата пациент наблюдается в течение не менее 60 минут и до тех пор, пока не будут выполнены обычные критерии выписки из отделения интенсивной терапии. Для NMBA первый сеанс заканчивается после 1/10 терапевтической дозы. Если провокация отрицательна, пациенту назначается второй сеанс под общей анестезией, где NMBA будет вводиться в дозе 3/10 терапевтической дозы, а через 15 минут — 7/10 терапевтической дозы.

Для каждой провокации будет доступен контрольный список, содержащий всю информацию о вводимых лекарствах и их дозах, а также о лекарствах, которые будут использоваться в случае анафилаксии или необходимости экстренной интубации.

Терапевтическая доза обезболивающих препаратов: полная доза (1/100-1/10-3/10-6/10) (для НМБА: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• Снотворные

  • Пропофол 2мг/кг (0,02-0,2-0,6-1,2мг/кг)
  • Кетамин 1мг/кг (0,01-0,1-0,3-0,6мг/кг)
  • Этомидат 0,2мг/кг (0,002-0,02-0,06-1,2мг/кг)

• Бензодиазепины

  • Мидазолам 0,05мг/кг (0,0005-0,005-0,015-0,03мг/кг)

• Анальгетики

  • Фентанил 1 мкг/кг (0,01-0,1-0,3-0,6 мкг/кг)
  • Суфентанил 0,1 мкг/кг (0,001-0,01-0,03-0,06 мкг/кг)
  • Ремифентанил 0,5 мкг/кг (0,005-0,05-0,15-0,3 мкг/кг)
  • Альфентанил 10 мкг/кг (0,1-1-3-6 мкг/кг)

• НМБА

  • Рокуроний 0,6мг/кг (0,006-0,06-0,18-0,42мг/кг)
  • Атракурий 0,5мг/кг (0,005-0,05-0,15-0,35мг/кг)
  • Цисатракурий 0,15мг/кг (0,0015-0,015-0,045-0,105мг/кг)
  • Сукцинилхолин 1мг/кг (0,01-0,1-0,3-0,7мг/кг)