Standardoitu huumeprovokaatiotestaus perioperatiivisessa yliherkkyydessä

Perioperatiiviset yliherkkyysreaktiot (POH) aiheuttavat suuren sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskin perioperatiivisella jaksolla. Alkureaktion ratkeamisen jälkeen on ratkaisevan tärkeää määrittää syyllinen lääke, jotta tulevia toimenpiteitä varten voidaan käyttää turvallisia anestesiaa. Tämä ei kuitenkaan ole helppoa, koska monia lääkkeitä annetaan lähes samanaikaisesti ja sekä anestesia että leikkaus voivat aiheuttaa tai peittää monia anestesia-oireita. yliherkkyysreaktio. Perinteinen testaus näyttää tarjoavan hyvän ennustusarvon, koska POH:n esiintyvyys on alhainen myöhemmissä uudelleenaltistuksissa negatiivisen käsittelyn jälkeen. Huolimatta negatiivisesta työstä anestesialääkärit päättivät usein olla antamatta uudelleen indeksireaktiossa käytettyä neuromuskulaarista salpausainetta (NMBA), varsinkin jos muuta syyllistä ei löydetty. Tämä aiheuttaa tärkeän harhan, koska tällä ryhmällä (syyllistä ei löydetty, NMBA:ta ei paljasteta uudelleen) saattaa olla suurin riski sisältää vääriä negatiivisia tuloksia, koska NMBA on yleisin POH:n aiheuttaja alueellamme. Sama huomautus voidaan tehdä aikaisemmasta ryhmämme ja muiden yritykset määrittää tavanomaisen testauksen negatiivinen ennustearvo (NPV) myöhempien uudelleenaltistusten retrospektiivisen analyysin avulla. Jotta tavanomaisen testauksen NPV ja siten DPT:n tarve voitaisiin todella määrittää, tarvitaan prospektiivista lähestymistapaa, jossa kaikki potilaat altistetaan indeksilääkkeille negatiivisen tavanomaisen testin jälkeen.

Aikuiset potilaat, jotka lähetetään POH:n diagnostiseen tutkimukseen, otetaan mukaan, jos heillä on POH:n mukainen kliininen historia.

Kaikki potilaat saavat ensin täydellisen diagnostisen tutkimuksen kaikille indeksituotteista, jotka koostuvat in vivo (ihotestit) ja in vitro (spesifiset IgE ja -lääkkeille, joissa sitä on saatavilla - basofiilien aktivaatiotestit). Kliiniset reaktiot (sekä indeksireaktiot että mahdolliset reaktiot DPT:n aikana) luokitellaan kansallisen tarkastusohjelman (NAP-6) luokituksen mukaan, joka erottaa ei-kuolemaan johtavat POH:t 4 luokkaan:

• NAP 1 (vain iho-/limakalvomerkit)
• NAP 2 (verenkierto- tai hengityselinten oireet, jotka eivät vaadi hoitoa)
• NAP 3 (verenkierto- tai hengityselinten oireet, jotka vaativat hoitoa tai mahdollista hengitysteiden vaarantumista)
• NAP 4 (sydän-keuhkoelvytyksen indikaatiot täyttävä)

Ihotestit tehdään allergologian päiväklinikalla Ranskan anestesia- ja tehohoitoyhdistyksen ja Ranskan allergologiayhdistyksen ohjeiden mukaisesti. Näiden tulosten perusteella teemme eron potilaiden välillä, joilla on tunnistettu syyllinen, ja ne, joilla ei ole tunnistettua syyllistä.

Jos syyllinen on löydetty, kaikki muut indeksilääkkeet altistetaan terapeuttisilla annoksilla. Vakiotestaus suoritetaan syyllisen lääkkeen vaihtoehdoille samassa lääkeluokassa (kuten NMBA), ja yhtä tämän luokan lääkettä, jonka testitulos on negatiivinen, käytetään myös altistuksessa terapeuttisella annoksella.

Jos syyllistä ei ole löydetty ensimmäisten ihotestien ja in vitro -testien jälkeen, seuraava vaihe määräytyy alkureaktion vakavuuden mukaan. NAP-6:n asteen 1-3 reaktioissa kaikki indeksilääkkeet altistetaan terapeuttisilla annoksilla. Koska DPT:n hyötyjä ei ole vielä täysin kvantifioitu, riski-hyöty-analyysiä vaikeimmissa reaktioissa (NAP 4) on vaikea tehdä. Tästä syystä käytämme 'vahvistus eliminoimalla' -periaatetta näissä tapauksissa, joissa haastamme vain sellaisia ​​lääkkeitä, joiden todennäköisyys ei ole suurin syyllinen. Tämä todennäköisyys perustuu sekä ajoitukseen että epidemiologiaan, koska NMBA on alueellamme paljon yleisempi POH:n aiheuttaja kuin kaikki muut anesteetit yhteensä. Poistamalla kaikki muut huumeet "puhdistamme" ne tulevaa käyttöä varten ja saamme luottamusta epäilyksemme todennäköisimmästä syyllisestä ilman, että meidän tarvitsee antaa niitä tässä populaatiossa.

Työnkulku:

• Negatiiviset in vitro (sIgE, BAT) ja negatiiviset in vivo (skintestit) testit kaikille indeksituotteille
• NAP 1-3: provokaatiotestit kaikille indeksilääkkeille
• NAP 4: Vahvistus eliminoimalla: provokaatio indeksituotteilla nousevan todennäköisyyden järjestyksessä, jotta voidaan poistaa lääkkeet, jotka eivät todennäköisesti ole syyllisiä, ja "vahvistaa" todennäköiset syylliset, kuten NMBA, antamatta niitä
• Positiivinen in vitro (sIgE, BAT) ja/tai positiivinen in vivo (skintests) testi yhdelle tai useammalle indeksituotteelle
• Positiivisille tuotteille: sIgE, BAT ja skintestit saman lääkeluokan vaihtoehdoille
• NAP 1-4: Provokaatiotesti yhdelle turvalliselle vaihtoehdolle negatiivisten testien jälkeen
• Negatiivisen indeksin tuotteet:
• NAP 1-4: Indeksituotteiden provokaatiotesti Samanaikaisesti anestesia-aineiden käsittelyn kanssa tutkitaan mahdollisia ei-anesteettisia laukaisimia (antibiootit, antiseptiset aineet, lateksi jne.) samassa järjestyksessä (ensimmäinen in vitro ja in vivo -testi, jonka jälkeen DPT) ja provokaatiot tapahtuvat allergologisessa päiväsairaalassa tavanomaisia ​​standardoituja protokollia käyttäen.

DPT anestesia-aineineen tapahtuu OR- tai PACU-osastolla anestesialääkärin valvonnassa. Ensimmäisessä istunnossa PACU:ssa annetaan unilääkkeitä, bentsodiatsepiineja, opiaatteja ja/tai NMBA:ta. Tässä ensimmäisessä istunnossa annetaan jopa 1/10 NMBA:n terapeuttisesta annoksesta, kun taas kaikkien muiden lääkkeiden kohdalla käytämme täyttä terapeuttista annosta. Toisessa istunnossa, joka tapahtuu OR NMBA:ssa, annetaan täysi terapeuttinen annos induktion jälkeen - anestesia-aineilla, jotka on aiemmin katsottu turvalliseksi - ja intubaatio.

Sekä OR- että PACU:ssa kaikki potilaat saavat standardinmukaista seurantaa American Society of Anesthesiologists -järjestön mukaan, joka sisältää pulssioksimetrian, 5-kytkentäisen elektrokardiografian ja ei-invasiiviset verenpainemittaukset. Spontaanien ventilaation aikana happea täydennetään nenäkanyylin kautta, joka on varustettu kaasunäytteenottolinjalla kapnografiaa varten. Kvantitatiivinen neuromuskulaarinen seuranta on käytettävissä kaikissa tapauksissa, joissa NMBA:ta annetaan. Kaikki lääkkeet yliherkkyysreaktioiden ensihoitoon (mukaan lukien adrenaliini ja vasopressorit) ja hengitystukilaitteet ovat mukana kaikissa provokaatioissa. Ennen toimenpiteen aloittamista perusparametrit määritetään, iho tutkitaan ihottumien varalta ja potilaalta kysytään, onko hänellä hengitys- tai ihovaivoja, jotta lähtötaso voidaan määrittää. DPT:n aikana verenkierto- ja hengityselimiä sekä ihoa ja limakalvoja seurataan aktiivisesti POH-oireiden varalta. Jos yliherkkyysreaktion aiheuttamia oireita ilmaantuu, DPT keskeytetään, hoito aloitetaan nykyisten suositusten mukaisesti ja tryptaasinäytteet otetaan sopivan ajan kuluessa. DPT katsotaan sitten positiiviseksi. Jos reaktiota ei tapahdu, DPT:tä pidetään negatiivisena.

Terapeuttiset annokset on lueteltu alla olevassa taulukossa. Ensimmäisessä istunnossa annokset annetaan vaiheittain 15 minuutin välein alkaen 1/100 annoksesta, jota seuraa 1/10 annoksesta, 3/10 annoksesta ja lopulta 6/10 annoksesta. Lääkkeen viimeisen annon jälkeen noudatetaan 60 minuutin taukoa ennen kuin siirrytään seuraavaan lääkkeeseen. Viimeisen lääkkeen viimeisen annon jälkeen potilasta tarkkaillaan vähintään 60 minuuttia ja kunnes tavanomaiset PACU-poistokriteerit täyttyvät. NMBA:n kohdalla ensimmäinen hoitokerta päättyy 1/10 terapeuttisesta annoksesta. Jos provokaatio on negatiivinen, potilaalle suunnitellaan toinen istunto yleisanestesiassa, jossa NMBA:ta annetaan 3/10 terapeuttisesta annoksesta ja 15 minuuttia myöhemmin 7/10 terapeuttisesta annoksesta.

Jokaisesta provokaatiosta on saatavilla tarkistuslista, joka sisältää kaikki tiedot annettavista lääkkeistä ja niiden annoksista sekä lääkkeistä, joita käytetään anafylaksia tai hätäintuboinnin tarpeessa.

Anestesialääkkeiden terapeuttinen annos: täysi annos (1/100th-1/10th-3/10th-6/10th) (NMBA:lle: 1/100th-1/10th-3/10th-7/10th)

• Hypnoottiset lääkkeet

  • Propofoli 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Ketamiini 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidaatti 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• Bentsodiatsepiinit

  • Midatsolaami 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Analgeetit

  • Fentanyyli 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentaniili 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentaniili 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentaniili 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rokuronium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atrakurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatrakurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Sukkinyylikoliini 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)