Szabványosított kábítószer-provokációs tesztek perioperatív túlérzékenységben

A perioperatív túlérzékenységi reakciók (POH) jelentős morbiditási és mortalitási kockázatot jelentenek a perioperatív időszakban. A kezdeti reakció megszűnése után kulcsfontosságú a kiváltó gyógyszer meghatározása, hogy biztonságos érzéstelenítők legyenek a jövőbeni eljárásokhoz. Ez azonban nem könnyű, mivel sok gyógyszert közel egyidejűleg adnak be, és mind az érzéstelenítés, mind a műtét számos tünetet kiválthat vagy elfedhet. túlérzékenységi reakció. Úgy tűnik, hogy a hagyományos tesztelés jó prediktív értéket kínál a POH alacsony előfordulása alapján a negatív feldolgozást követő ismételt expozíciók során. A negatív hatás ellenére az aneszteziológusok gyakran úgy döntöttek, hogy nem adják be újra az indexreakcióban használt neuromuszkuláris blokkoló szert (NMBA), különösen, ha nem találtak más tettest. Ez egy fontos torzítást jelent, mivel ebben a csoportban (nem találtak tettest, az NMBA nincs újra felfedve) lehet a legnagyobb a hamis negatívok előfordulásának kockázata, mivel régiónkban az NMBA a POH leggyakoribb oka. csoportunk és mások kísérletei a hagyományos tesztelés negatív prediktív értékének (NPV) megállapítására a későbbi ismételt expozíciók retrospektív elemzésével. Ahhoz, hogy valóban megállapítsuk a hagyományos tesztelés NPV-jét, és így a DPT szükségességét, prospektív megközelítésre van szükség, ahol minden beteg negatív hagyományos tesztet követően index-gyógyszerekkel támadják meg.

Felnőtt betegek, akiket POH miatt diagnosztikai vizsgálatra küldenek, akkor szerepelnek a listán, ha a klinikai kórtörténetük megfelel a POH-nak.

Minden beteg először teljes diagnosztikai kidolgozást kap az összes indextermékre vonatkozóan, amely in vivo (bőrtesztek) és in vitro (specifikus IgE és – azon gyógyszerek esetében, amelyekben rendelkezésre áll – bazofil aktivációs tesztek) áll. A klinikai reakciók (mind az indexreakciók, mind a DPT során fellépő reakciók) a Nemzeti Ellenőrzési Program (NAP-6) besorolása szerint kerülnek besorolásra, amely a nem halálos POH-t 4 osztályba sorolja:

• NAP 1 (csak a bőr/nyálkahártya jelei)
• NAP 2 (kezelést nem igénylő keringési vagy légúti tünetek)
• NAP 3 (kezelést igénylő keringési vagy légúti tünetek, vagy lehetséges légúti károsodás)
• NAP 4 (a kardiopulmonális újraélesztés indikációinak megfelelő)

Az allergológiai nappali klinikán bőrteszteket végeznek a Francia Anesztéziás és Intenzív Terápiás Társaság és a Francia Allergológiai Társaság protokollja szerint. Ezen eredmények alapján különbséget teszünk a beazonosított tettes és a nem azonosított tettes között.

Ha bűnöst találnak, az összes többi index-gyógyszert terápiás dózisban tesztelik. A standard tesztelést az azonos gyógyszerosztályba tartozó hibás gyógyszer alternatíváira (például NMBA-ra) hajtják végre, és ebből az osztályból egy olyan gyógyszert, amely negatív eredményt ad, szintén terápiás dózisban alkalmaznak a provokáció során.

Ha a bőrtesztek és az in vitro tesztek kezdeti kidolgozása után nem találnak tettest, a következő lépést a kezdeti reakció súlyossága határozza meg. A NAP-6 1-3. fokozatú reakciókban az összes index-gyógyszert terápiás dózisban provokálják. Mivel a DPT előnyeit még teljesen számszerűsíteni kell, a legsúlyosabb reakciók (NAP 4) kockázat-haszon elemzését nehéz elvégezni. Ezért ezekben az esetekben a „megerősítés a kiküszöböléssel” elvét alkalmazzuk, amikor csak azokkal a gyógyszerekkel támadunk, amelyek nem hordozzák a legnagyobb valószínűséggel a bűnösséget. Ez a valószínűség az időzítésen és az epidemiológián is alapul, mivel az NMBA sokkal gyakoribb oka a POH-nak régiónkban, mint az összes többi érzéstelenítő együttvéve. Az összes többi kábítószer kiiktatásával „megtisztítjuk” azokat a jövőbeni felhasználáshoz, és bizalmat gyanítunk a legvalószínűbb tettes gyanújában anélkül, hogy be kellene adni őket ebben a populációban.

Munkafolyamat:

• Negatív in vitro (sIgE, BAT) és negatív in vivo (skintest) tesztek minden indextermékre
• NAP 1-3: provokációs tesztek minden index-gyógyszerhez
• NAP 4: megerősítés eliminálással: provokáció indextermékekkel növekvő valószínűség szerint annak érdekében, hogy tisztázzák a valószínűtlen kábítószereket, és „megerősítsék” a valószínűsíthető bűnösöket, például az NMBA-t beadásuk nélkül.
• Pozitív in vitro (sIgE, BAT) és/vagy pozitív in vivo (skintest) teszt egy vagy több indextermékre
• A pozitív indexű termékekhez: sIgE, BAT és skintesztek az azonos gyógyszerosztályba tartozó alternatívákra
• NAP 1-4: Provokációs teszt egy biztonságos alternatívához negatív tesztek után
• A negatív indexű termékek esetében:
• NAP 1-4: provokációs teszt indextermékekhez Az érzéstelenítők feldolgozásával egyidejűleg a lehetséges nem érzéstelenítő kiváltó okokat (antibiotikumok, antiszeptikumok, latex stb.) ugyanabban a sorrendben vizsgálják (első in vitro és in vivo tesztek, majd DPT) az allergológiai nappali kórházban zajló provokációkkal a szokásos szabványosított protokollok szerint.

A DPT érzéstelenítőkkel az OR-ben vagy a PACU-ban történik aneszteziológus felügyelete mellett. Az első kezelés során altatókat, benzodiazepineket, opiátokat és/vagy NMBA-kat adnak be a PACU-ban. Ebben az első kezelésben az NMBA terápiás dózisának legfeljebb 1/10-ét adjuk be, míg az összes többi gyógyszer esetében a teljes terápiás dózist alkalmazzuk. A második kezelés során az OR NMBA-kat a teljes terápiás dózisig beadják az indukciót követően – a korábban biztonságosnak ítélt érzéstelenítőkkel – és az intubációt.

Mind az OR-ben, mind a PACU-ban minden beteg standard monitorozásban részesül az Amerikai Aneszteziológusok Társasága szerint, amely magában foglalja a pulzoximetriát, az 5 elvezetéses elektrokardiográfiát és a nem invazív vérnyomásméréseket. A spontán lélegeztetés során az oxigént a kapnográfiához gázmintavevő vezetékkel ellátott orrkanülön keresztül pótoljuk. A kvantitatív neuromuszkuláris monitorozás minden olyan esetben elérhető lesz, amikor NMBA-t adnak be. Bármilyen túlérzékenységi reakció sürgős kezelésére szolgáló minden gyógyszer (beleértve az adrenalint és a vazopresszorokat), valamint a légzéstámogatást szolgáló felszerelés minden provokációnál jelen van. Az eljárás megkezdése előtt meghatározzák a kiindulási paramétereket, megvizsgálják a bőrt kiütések szempontjából, és megkérdezik a pácienst, hogy van-e légúti vagy bőrpanasza, hogy megállapítsák az alapvonalat. A DPT során a keringési és légzőrendszert, valamint a bőrt és a nyálkahártyát aktívan monitorozzák a POH jelei miatt. Ha túlérzékenységi reakció okozta tünetek jelentkeznek, a DPT-t felfüggesztik, azonnali kezelést kezdenek az aktuális ajánlásoknak megfelelően, és megfelelő időn belül triptázmintát vesznek. A DPT ekkor pozitívnak tekinthető. Ha nem történik reakció, a DPT negatívnak minősül.

A terápiás dózisokat az alábbi táblázat tartalmazza. Az első kezelés során a dózisokat lépcsőzetesen, 15 percenként adják be, a dózis 1/100-ától kezdve, majd az adag 1/10-étől, az adag 3/10-étől és végül a dózis 6/10-étől kezdve. Egy gyógyszer utolsó beadása után 60 perces intervallumot figyelnek meg, mielőtt a következő gyógyszerre lépnének. Az utolsó gyógyszer utolsó beadása után a pácienst legalább 60 percig megfigyeljük, amíg a szokásos PACU-kibocsátási kritériumok teljesülnek. Az NMBA-k esetében az első kezelés a terápiás dózis 1/10-e után ér véget. Ha a provokáció negatív, a pácienst egy második kezelésre tervezik általános érzéstelenítésben, ahol az NMBA-t a terápiás dózis 3/10-ével, majd 15 perccel később a terápiás dózis 7/10-ével adják be.

Minden provokációhoz elérhető lesz egy ellenőrző lista, amely tartalmazza az összes információt a beadandó gyógyszerekkel és azok adagjaival, valamint anafilaxia vagy sürgősségi intubáció esetén alkalmazandó gyógyszerekkel kapcsolatban.

Az érzéstelenítő gyógyszerek terápiás dózisa: teljes dózis (1/100-1/10-3/10-6/10) (NMBA esetén: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• Hipnotikumok

  • Propofol 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Ketamin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidát 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• benzodiazepinek

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Fájdalomcsillapítók

  • Fentanil 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Szufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanil 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rokurónium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atrakurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cizatrakurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Szukcinilkolin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)