Gestandaardiseerde geneesmiddelenprovocatietests bij perioperatieve overgevoeligheid

Perioperatieve overgevoeligheidsreacties (POH) vormen een risico op ernstige morbiditeit en mortaliteit in de perioperatieve periode. Nadat de eerste reactie is verholpen, is het van cruciaal belang om het boosdoenermedicijn te bepalen om veilige anesthetica voor toekomstige procedures mogelijk te maken. Dit is echter niet eenvoudig, omdat veel medicijnen vrijwel gelijktijdig worden toegediend en zowel anesthesie als chirurgie veel van de symptomen van een aandoening kunnen uitlokken of maskeren. overgevoeligheidsreactie. Conventioneel testen lijkt een goede voorspellende waarde te bieden, gebaseerd op de lage incidentie van POH bij daaropvolgende hernieuwde blootstelling na negatief onderzoek. Ondanks negatieve onderzoeken kozen anesthesisten er vaak voor om een ​​neuromusculair blokkerend middel (NMBA) dat bij de indexreactie werd gebruikt niet opnieuw toe te dienen, vooral als er geen andere boosdoener werd gevonden. Dit introduceert een belangrijk vooroordeel omdat deze groep (geen dader gevonden, NMBA niet opnieuw blootgesteld) het grootste risico zou kunnen lopen om vals-negatieven te bevatten, aangezien NMBA de meest voorkomende oorzaak van POH in onze regio is. Dezelfde opmerking kan worden gemaakt met betrekking tot eerdere pogingen van onze groep en anderen om de negatief voorspellende waarde (NPV) van conventioneel testen vast te stellen door middel van retrospectieve analyse van daaropvolgende hernieuwde blootstellingen. Om de NPV voor conventioneel testen en dus de noodzaak van DPT echt vast te stellen, is een prospectieve aanpak nodig waarbij alle patiënten worden uitgedaagd met indexgeneesmiddelen na negatieve conventionele tests.

Volwassen patiënten die worden verwezen voor diagnostisch onderzoek voor POH worden geïncludeerd als zij een klinische voorgeschiedenis hebben die aansluit bij POH.

Alle patiënten krijgen eerst een volledig diagnostisch onderzoek voor alle indexproducten bestaande uit in vivo (huidtesten) en in vitro (specifiek IgE en – voor geneesmiddelen waarin het beschikbaar is – basofielactivatietesten). Klinische reacties (zowel indexreacties als eventuele reacties tijdens DPT) worden geclassificeerd volgens de classificatie van het National Audit Program (NAP-6), die niet-fatale POH in 4 graden verdeelt:

• NAP 1 (alleen huid-/slijmvliessymptomen)
• NAP 2 (circulatie- of luchtwegklachten die geen behandeling behoeven)
• NAP 3 (circulatoire of respiratoire symptomen die behandeling vereisen of mogelijk gevaar voor de luchtwegen)
• NAP 4 (voldoen aan indicaties voor reanimatie)

Huidtesten zullen worden uitgevoerd in de allergologiedagkliniek volgens de protocollen van de Franse Vereniging voor Anesthesie en Intensive Care en de Franse Vereniging voor Allergologie. Op basis van deze resultaten maken we onderscheid tussen patiënten met een geïdentificeerde dader en patiënten zonder geïdentificeerde dader.

Als er een boosdoener is gevonden, worden alle andere indexmedicijnen met therapeutische doses uitgedaagd. De standaardtesten worden uitgevoerd op alternatieven voor het boosdoenermedicijn in dezelfde medicijnklasse (zoals NMBA) en één medicijn uit deze klasse dat negatief test, wordt ook gebruikt bij een challenge met een therapeutische dosis.

Als er na de eerste opwerking van huidtesten en in vitro tests geen dader is gevonden, wordt de volgende stap bepaald door de ernst van de eerste reactie. Bij NAP-6 graad 1-3 reacties worden alle indexgeneesmiddelen getest in therapeutische doses. Omdat de voordelen van DPT nog niet volledig zijn gekwantificeerd, is de risico-batenanalyse bij de ernstigste reacties (NAP 4) moeilijk te maken. Daarom gebruiken we in deze gevallen het principe van 'bevestiging door eliminatie', waarbij we alleen de medicijnen bestrijden waarvan de kans niet het grootst is dat ze de boosdoener zijn. Deze waarschijnlijkheid is gebaseerd op zowel timing als epidemiologie, aangezien NMBA in onze regio een veel vaker voorkomende oorzaak van POH is dan alle andere anesthetica samen. Door alle andere medicijnen te elimineren, 'maken' we ze vrij voor toekomstig gebruik en krijgen we vertrouwen in onze verdenking van de meest waarschijnlijke boosdoener, zonder dat we ze aan deze populatie hoeven toe te dienen.

Werkstroom:

• Negatieve in vitro (sIgE, BAT) en negatieve in vivo (huidtests) tests voor alle indexproducten
• NAP 1-3: provocatietesten voor alle indexgeneesmiddelen
• NAP 4: bevestiging door eliminatie: provocatie met indexproducten in volgorde van oplopende waarschijnlijkheid om medicijnen waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze de boosdoener zijn op te ruimen en de waarschijnlijke boosdoeners zoals NMBA te 'bevestigen' zonder ze toe te dienen
• Positieve in vitro (sIgE, BAT) en/of positieve in vivo (huidtests) test voor één of meerdere indexproducten
• Voor de positieve indexproducten: sIgE, BAT en huidtesten voor alternatieven in dezelfde medicijnklasse
• NAP 1-4: Provocatietest voor één veilig alternatief na negatieve tests
• Voor de negatieve indexproducten:
• NAP 1-4: provocatietest voor indexproducten Gelijktijdig met de opwerking voor anesthetica worden mogelijke niet-anesthetische triggers (antibiotica, antiseptica, latex, …) in dezelfde volgorde onderzocht (eerst in vitro en in vivo tests, gevolgd door DPT) waarbij provocaties plaatsvinden in het allergologisch dagziekenhuis volgens de reguliere gestandaardiseerde protocollen.

DPT met verdoving vindt plaats op de OK of PACU onder toezicht van een anesthesioloog. In een eerste sessie worden hypnotica, benzodiazepines, opiaten en/of NMBA's toegediend in de PACU. In deze eerste sessie wordt tot 1/10e van een therapeutische dosis NMBA's toegediend, terwijl voor alle andere medicijnen een volledige therapeutische dosis wordt gebruikt. In een tweede sessie die plaatsvindt in de OK worden NMBA's tot een volledige therapeutische dosis gegeven na inductie -met anesthetica die eerder als veilig werden beschouwd- en intubatie.

Zowel in de OK als op de PACU zullen alle patiënten standaardmonitoring krijgen volgens de American Society of Anesthesiologists, waaronder pulsoximetrie, 5-afleidingen elektrocardiografie en niet-invasieve bloeddrukmetingen. Tijdens spontane beademing wordt zuurstof aangevuld via een neuscanule die is uitgerust met een gasafnameleiding voor capnografie. Kwantitatieve neuromusculaire monitoring zal beschikbaar zijn in alle gevallen waarin NMBA wordt toegediend. Alle geneesmiddelen voor de eerste behandeling van eventuele overgevoeligheidsreacties (inclusief adrenaline en vasopressoren) en apparatuur voor ademhalingsondersteuning zullen aanwezig zijn voor elke provocatie. Voordat de procedure wordt gestart, worden de basislijnparameters vastgesteld, wordt de huid onderzocht op huiduitslag en wordt de patiënt gevraagd of hij of zij luchtweg- of huidklachten heeft om een ​​basislijn vast te stellen. Tijdens de DPT worden de bloedsomloop en het ademhalingssysteem, evenals de huid en slijmvliezen actief gecontroleerd op tekenen van POH. Als zich symptomen ontwikkelen die veroorzaakt zijn door een overgevoeligheidsreactie, wordt de DPT opgeschort, wordt er onmiddellijk een behandeling gestart volgens de huidige aanbevelingen en wordt binnen het juiste tijdsbestek tryptase bemonsterd. De DPT wordt dan als positief beschouwd. Als er geen reactie optreedt, wordt de DPT als negatief beschouwd.

Therapeutische doses staan ​​vermeld in de onderstaande tabel. Tijdens de eerste sessie worden de doses elke 15 minuten stapsgewijs toegediend, beginnend bij 1/100ste van de dosis, gevolgd door 1/10de van de dosis, 3/10de van de dosis en uiteindelijk 6/10de van de dosis. Na de laatste toediening van een medicijn wordt een interval van 60 minuten aangehouden voordat wordt overgegaan op het volgende medicijn. Na de laatste toediening van het laatste medicijn wordt de patiënt gedurende ten minste 60 minuten geobserveerd totdat aan de gebruikelijke PACU-ontslagcriteria is voldaan. Voor NMBA's eindigt de eerste sessie na 1/10e van de therapeutische dosis. Als de provocatie negatief is, wordt de patiënt gepland voor een tweede sessie onder algemene anesthesie, waarbij de NMBA wordt toegediend op 3/10e van de therapeutische dosis, 15 minuten later gevolgd door 7/10e van de therapeutische dosis.

Voor elke provocatie zal een checklist beschikbaar zijn met alle informatie over de toe te dienen medicijnen en hun doseringen, evenals de medicijnen die gebruikt moeten worden in geval van anafylaxie of de noodzaak van een noodintubatie.

Therapeutische dosis anesthetica: volledige dosis (1/100e-1/10e-3/10e-6/10e) (voor NMBA: 1/100e-1/10e-3/10e-7/10e)

• Hypnotica

  • Propofol 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Ketamine 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidaat 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• Benzodiazepines

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Pijnstillers

  • Fentanyl 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanil 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rocuronium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atracurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatracurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Succinylcholine 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)