Teste padronizado de provocação de medicamentos em hipersensibilidade perioperatória

As reações de hipersensibilidade perioperatórias (POH) representam um risco de grande morbidade e mortalidade no período perioperatório. Após a resolução da reação inicial, é crucial determinar o medicamento culpado para permitir anestésicos seguros para procedimentos futuros. No entanto, isso não é fácil, pois muitos medicamentos são administrados quase simultaneamente e tanto a anestesia quanto a cirurgia podem provocar ou mascarar muitos dos sintomas de uma reação de hipersensibilidade. Os testes convencionais parecem oferecer um bom valor preditivo com base na baixa incidência de POH em reexposições subsequentes após investigação negativa. Apesar da avaliação negativa, os anestesistas muitas vezes optam por não readministrar um agente bloqueador neuromuscular (NMBA) usado na reação índice, especialmente se nenhum outro culpado for encontrado. Isto introduz um preconceito importante, uma vez que este grupo (nenhum culpado encontrado, NMBA não reexposto) pode estar em maior risco de conter falsos negativos, uma vez que os NMBA são a causa mais frequente de POH na nossa região. tentativas do nosso grupo e de outros de estabelecer o valor preditivo negativo (VPN) de testes convencionais através da análise retrospectiva de reexposições subsequentes. Para realmente estabelecer o VPN para testes convencionais e, portanto, a necessidade de DPT, é necessária uma abordagem prospectiva onde todos os pacientes são desafiados com medicamentos índice após testes convencionais negativos.

Pacientes adultos encaminhados para investigação diagnóstica de POH serão incluídos se tiverem histórico clínico adequado para POH.

Todos os pacientes receberão primeiro uma investigação diagnóstica completa para todos os produtos de índice, consistindo em in vivo (testes cutâneos) e in vitro (IgE específica e - para medicamentos nos quais está disponível - testes de ativação de basófilos). As reações clínicas (tanto as reações de índice quanto quaisquer reações durante o DPT) serão classificadas de acordo com a classificação do Programa Nacional de Auditoria (NAP-6), que separa o POH não fatal em 4 graus:

• NAP 1 (apenas sinais cutâneos/mucosos)
• NAP 2 (sintomas circulatórios ou respiratórios que não requerem tratamento)
• NAP 3 (sintomas circulatórios ou respiratórios que requerem tratamento ou potencial comprometimento das vias aéreas)
• NAP 4 (cumprir indicações para reanimação cardiopulmonar)

Os testes cutâneos serão realizados no ambulatório de alergologia seguindo os protocolos da Sociedade Francesa de Anestesia e Terapia Intensiva e da Sociedade Francesa de Alergologia. Com base nestes resultados fazemos uma distinção entre pacientes com um culpado identificado e aqueles sem um culpado identificado.

Se um culpado for encontrado, todos os outros medicamentos índices são desafiados em doses terapêuticas. O teste padrão é realizado para alternativas para o medicamento culpado na mesma classe de medicamentos (como NMBA) e um medicamento desta classe com resultado negativo também é usado em um desafio em uma dose terapêutica.

Se nenhum culpado for encontrado após a investigação inicial dos testes cutâneos e testes in vitro, o próximo passo é determinado pela gravidade da reação inicial. Nas reações NAP-6 grau 1-3, todos os medicamentos índice são desafiados em doses terapêuticas. Como os benefícios da DPT ainda não foram totalmente quantificados, a análise risco-benefício nas reações mais graves (NAP 4) é difícil de realizar. Por isso, utilizamos um princípio de “confirmação por eliminação” nestes casos em que apenas contestamos os medicamentos que não apresentam a maior probabilidade de serem os culpados. Esta probabilidade baseia-se tanto no momento como na epidemiologia, uma vez que os NMBA são uma causa muito mais comum de HOP na nossa região do que todos os outros anestésicos combinados. Ao eliminar todos os outros medicamentos, nós os “liberamos” para uso futuro e ganhamos confiança na nossa suspeita do culpado mais provável, sem ter que administrá-los nesta população.

Fluxo de trabalho:

• Testes in vitro negativos (sIgE, BAT) e in vivo negativos (skintests) para todos os produtos do índice
• NAP 1-3: testes de provocação para todos os medicamentos indexados
• NAP 4: confirmação por eliminação: provocação com produtos de índice em ordem crescente de probabilidade, de modo a eliminar medicamentos que provavelmente não sejam os culpados e 'confirmar' os prováveis ​​culpados, como o NMBA, sem administrá-los
• Teste in vitro positivo (sIgE, BAT) e/ou in vivo positivo (skintests) para um ou mais produtos de índice
• Para os produtos de índice positivo: sIgE, BAT e testes cutâneos para alternativas na mesma classe de medicamentos
• NAP 1-4: Teste de provocação para uma alternativa segura após testes negativos
• Para os produtos de índice negativo:
• NAP 1-4: teste de provocação para produtos índice Simultaneamente com a investigação para anestésicos, possíveis desencadeantes não anestésicos (antibióticos, anti-sépticos, látex, …) são investigados na mesma sequência (primeiro testes in vitro e in vivo, seguidos por DPT) com provocações ocorrendo no hospital-dia de alergologia utilizando os protocolos padronizados regulares.

A DPT com anestésicos ocorre na sala de cirurgia ou na SRPA sob supervisão de um anestesista. Numa primeira sessão são administrados hipnóticos, benzodiazepínicos, opiáceos e/ou NMBAs na SRPA. Nesta primeira sessão é administrado até 1/10 de uma dose terapêutica de NMBAs enquanto para todos os outros medicamentos utilizamos uma dose terapêutica completa. Em uma segunda sessão realizada no centro cirúrgico, os NMBAs recebem uma dose terapêutica completa após a indução - com anestésicos previamente considerados seguros - e intubação.

Tanto na sala de cirurgia quanto na SRPA, todos os pacientes receberão monitoramento padrão de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas, que inclui oximetria de pulso, eletrocardiografia de 5 derivações e medidas não invasivas de pressão arterial. Durante a ventilação espontânea, o oxigênio será complementado por meio de uma cânula nasal equipada com linha de amostragem de gás para capnografia. O monitoramento neuromuscular quantitativo estará disponível em todos os casos em que NMBA for administrado. Todos os medicamentos para tratamento emergencial de qualquer reação de hipersensibilidade (incluindo adrenalina e vasopressores) e equipamentos de suporte respiratório estarão presentes para qualquer provocação. Antes de o procedimento ser iniciado, os parâmetros basais são estabelecidos, a pele é investigada quanto a erupções cutâneas e o paciente é questionado se tem alguma queixa respiratória ou cutânea para estabelecer uma linha de base. Durante o DPT, o sistema circulatório e respiratório, bem como a pele e as mucosas serão monitorados ativamente quanto a sinais de POH. Se os sintomas se desenvolverem causados ​​por uma reação de hipersensibilidade, o DPT é suspenso, o tratamento imediato de acordo com as recomendações atuais é iniciado e a triptase é colhida dentro do prazo apropriado. O DPT é então considerado positivo. Se não ocorrer reação, o DPT é considerado negativo.

As doses terapêuticas estão listadas na tabela abaixo. Na primeira sessão, as doses são administradas em uma abordagem gradual a cada 15 minutos, começando em 1/100 da dose, seguida por 1/10 da dose, 3/10 da dose e, finalmente, 6/10 da dose. Após a última administração de um medicamento é observado um intervalo de 60 minutos antes de passar para o próximo medicamento. Após a última administração do último medicamento, o paciente é observado por pelo menos 60 minutos e até que os critérios habituais de alta da SRPA sejam atendidos. Para NMBAs a primeira sessão termina após 1/10 da dose terapêutica. Se a provocação for negativa, o paciente é agendado para uma segunda sessão sob anestesia geral onde o NMBA será administrado a 3/10 da dose terapêutica seguida 15 minutos depois de 7/10 da dose terapêutica.

Para cada provocação será disponibilizado um checklist contendo todas as informações referentes aos medicamentos a serem administrados e suas doses, bem como medicamentos a serem utilizados em caso de anafilaxia ou necessidade de intubação de emergência.

Dose terapêutica de anestésicos: dose completa (1/100-1/10-3/10-6/10) (para NMBA: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• Hipnóticos

  • Propofol 2mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2mg/kg)
  • Cetamina 1mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6mg/kg)
  • Etomidato 0,2mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2mg/kg)

• Benzodiazepínicos

  • Midazolam 0,05mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03mg/kg)

• Analgésicos

  • Fentanil 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanil 10µg/kg (0,1-1-3-6µg/kg)

• NMBA

  • Rocurônio 0,6mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42mg/kg)
  • Atracúrio 0,5mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35mg/kg)
  • Cisatracúrio 0,15mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105mg/kg)
  • Succinilcolina 1mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7mg/kg)