Standardiseret lægemiddelprovokationstest ved perioperativ overfølsomhed

Peroperative overfølsomhedsreaktioner (POH) udgør en risiko for større morbiditet og dødelighed i den perioperative periode. Efter opløsning af den indledende reaktion er det afgørende at bestemme det skyldige lægemiddel for at tillade sikre bedøvelsesmidler til fremtidige procedurer. Dette er dog ikke let, da mange lægemidler administreres næsten samtidigt, og både anæstesi og kirurgi kan fremkalde eller maskere mange af symptomerne på en overfølsomhedsreaktion. Konventionel test synes at give god prædiktiv værdi baseret på den lave forekomst af POH i efterfølgende geneksponeringer efter negativ oparbejdning. På trods af negativ oparbejdning valgte anæstesilæger ofte ikke at genadministrere et neuromuskulært blokerende middel (NMBA), der blev brugt i indeksreaktionen, især hvis der ikke blev fundet en anden synder. Dette introducerer en vigtig bias, da denne gruppe (ingen synder fundet, NMBA ikke genudsat) kan have den højeste risiko for at indeholde falske negativer, da NMBA er den hyppigste årsag til POH i vores region. Den samme bemærkning kan gøres vedrørende tidligere vores gruppes og andres forsøg på at fastslå den negative prædiktive værdi (NPV) af konventionel test gennem retrospektiv analyse af efterfølgende re-eksponeringer. For virkelig at fastslå NPV for konventionel testning og dermed behovet for DPT, er der behov for en prospektiv tilgang, hvor alle patienter udfordres med indekslægemidler efter negativ konventionel test.

Voksne patienter, der henvises til diagnostisk oparbejdning for POH, vil blive inkluderet, hvis de har en klinisk historie, der passer med POH.

Alle patienter vil først modtage en fuldstændig diagnostisk oparbejdning for alle indeksprodukter bestående af in vivo (hudtest) og in vitro (specifik IgE og -for lægemidler, hvori det er tilgængeligt - basofile aktiveringstest). Kliniske reaktioner (både indeksreaktioner og eventuelle reaktioner under DPT) vil blive klassificeret i henhold til klassificeringen af ​​National Audit Program (NAP-6), som adskiller ikke-dødelig POH i 4 grader:

• NAP 1 (kun kutane/mucosale tegn)
• NAP 2 (kredsløbs- eller luftvejssymptomer, som ikke kræver behandling)
• NAP 3 (kredsløbs- eller luftvejssymptomer, der kræver behandling eller potentiel kompromittering af luftvejene)
• NAP 4 (opfyldende indikationer for hjerte-lunge-redning)

Hudprøver vil blive udført på den allergologiske dagklinik efter protokollerne fra det franske selskab for anæstesi og intensiv pleje og det franske selskab for allergi. På baggrund af disse resultater skelner vi mellem patienter med en identificeret skyldig og dem uden en identificeret skyldig.

Hvis der er fundet en synder, udfordres alle andre indekslægemidler ved terapeutiske doser. Standardtesten udføres for alternativer til det skyldige lægemiddel i samme lægemiddelklasse (såsom NMBA), og et lægemiddel fra denne klasse, der tester negativt, bruges også i en udfordring i en terapeutisk dosis.

Hvis der ikke er fundet nogen synder efter den indledende oparbejdning af hudtests og in vitro-tests, bestemmes næste trin af sværhedsgraden af ​​den indledende reaktion. I NAP-6 grad 1-3 reaktioner udfordres alle indekslægemidler ved terapeutiske doser. Da fordelene ved DPT endnu ikke er fuldt kvantificeret, er risiko-benefit-analysen ved de mest alvorlige reaktioner (NAP 4) vanskelig at lave. Derfor bruger vi et "bekræftelse ved eliminering"-princippet i disse sager, hvor vi kun udfordrer med de stoffer, der ikke har størst sandsynlighed for at være synderen. Denne sandsynlighed er baseret på både timing og epidemiologi, da NMBA er en meget mere almindelig årsag til POH i vores region end alle andre anæstetika tilsammen. Ved at eliminere alle andre stoffer 'rydder' vi dem til fremtidig brug og får tillid til vores mistanke om den mest sandsynlige skyldige uden at skulle administrere dem i denne befolkning.

Workflow:

• Negative in vitro (sIgE, BAT) og negative in vivo (hudtest) test for alle indeksprodukter
• NAP 1-3: provokationstests for alle indekslægemidler
• NAP 4: bekræftelse ved eliminering: provokation med indeksprodukter i rækkefølge efter stigende sandsynlighed for at fjerne lægemidler, der er usandsynligt, at være synderen og "bekræfte" de sandsynlige syndere såsom NMBA uden at administrere dem
• Positiv in vitro (sIgE, BAT) og/eller positiv in vivo (hudtest) test for et eller flere indeksprodukter
• For de positive indeksprodukter: sIgE, BAT og hudtests for alternativer i samme lægemiddelklasse
• NAP 1-4: Provokationstest for ét sikkert alternativ efter negative tests
• For de negative indeksprodukter:
• NAP 1-4: provokationstest for indeksprodukter Sideløbende med oparbejdningen af ​​bedøvelsesmidler undersøges mulige ikke-anæstetiske triggere (antibiotika, antiseptika, latex, …) i samme rækkefølge (først in vitro og in vivo test, efterfulgt af DPT) med provokationer, der finder sted på det allergologiske daghospital ved hjælp af de almindelige standardiserede protokoller.

DPT med anæstetika foregår i operationsstuen eller PACU under opsyn af en anæstesilæge. I en første session administreres hypnotika, benzodiazepiner, opiater og/eller NMBA'er i PACU. I denne første session administreres op til 1/10 af en terapeutisk dosis af NMBA'er, mens vi for alle andre lægemidler bruger en fuld terapeutisk dosis. I en anden session, der finder sted i OR, gives NMBA'er op til en fuld terapeutisk dosis efter induktion -med anæstetika, der tidligere er blevet anset for at være sikre- og intubation.

Både i operationsstuen og PACU vil alle patienter modtage standardovervågning ifølge American Society of Anesthesiologists, som inkluderer pulsoximetri, 5-aflednings elektrokardiografi og ikke-invasive blodtryksmålinger. Under spontan ventilation vil ilt blive suppleret gennem en næsekanyle udstyret med en gasprøveledning til kapnografi. Kvantitativ neuromuskulær monitorering vil være tilgængelig i alle tilfælde, hvor NMBA administreres. Alle lægemidler til akut behandling af enhver overfølsomhedsreaktion (inklusive adrenalin og vasopressorer) og udstyr til respiratorisk støtte vil være til stede ved enhver provokation. Inden proceduren påbegyndes fastlægges baseline-parametre, huden undersøges for udslæt, og patienten bliver spurgt, om de har luftvejs- eller kutane lidelser for at etablere en baseline. Under DPT vil kredsløbs- og åndedrætssystemet samt hud og slimhinde blive overvåget aktivt for tegn på POH. Hvis der udvikles symptomer forårsaget af en overfølsomhedsreaktion, suspenderes DPT, hurtig behandling i henhold til gældende anbefalinger påbegyndes, og tryptase udtages inden for den passende tidsramme. DPT betragtes derefter som positiv. Hvis der ikke opstår nogen reaktion, betragtes DPT som negativ.

Terapeutiske doser er angivet i tabellen nedenfor. I den første session administreres doser trinvist hvert 15. minut begyndende med 1/100 af dosis, efterfulgt af 1/10 af dosis, 3/10 af dosis og til sidst 6/10 af dosis. Efter den sidste administration af et lægemiddel observeres et 60 minutters interval, før man går videre til det næste lægemiddel. Efter den sidste administration af det sidste lægemiddel observeres patienten i mindst 60 minutter og indtil de sædvanlige PACU-udledningskriterier er opfyldt. For NMBA'er slutter den første session efter 1/10 af den terapeutiske dosis. Hvis provokationen er negativ, er patienten planlagt til en anden session under generel anæstesi, hvor NMBA vil blive administreret med 3/10 af den terapeutiske dosis efterfulgt 15 minutter senere af 7/10 af den terapeutiske dosis.

For hver provokation vil der være en tjekliste tilgængelig, der indeholder alle oplysninger om de lægemidler, der skal administreres og deres doser, samt lægemidler, der skal anvendes i tilfælde af anafylaksi eller behov for akut intubation.

Terapeutisk dosis af anæstetiske lægemidler: fuld dosis (1/100-1/10-3/10-6/10) (for NMBA: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• Hypnotika

  • Propofol 2mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2mg/kg)
  • Ketamin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidat 0,2mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2mg/kg)

• Benzodiazepiner

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Analgetika

  • Fentanyl 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanil 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rocuronium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atracurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatracurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Succinylcholin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)