Pruebas estandarizadas de provocación de fármacos en la hipersensibilidad perioperatoria

Las reacciones de hipersensibilidad perioperatoria (POH) suponen un riesgo de morbilidad y mortalidad importantes en el período perioperatorio. Después de la resolución de la reacción inicial, es crucial determinar el medicamento culpable para permitir anestésicos seguros para procedimientos futuros. Sin embargo, esto no es fácil, ya que muchos medicamentos se administran casi simultáneamente y tanto la anestesia como la cirugía pueden provocar o enmascarar muchos de los síntomas de una reacción. reacción de hipersensibilidad. Las pruebas convencionales parecen ofrecer un buen valor predictivo basado en la baja incidencia de POH en reexposiciones posteriores después de un análisis negativo. A pesar de los resultados negativos, los anestesistas a menudo optaban por no volver a administrar un agente bloqueador neuromuscular (NMBA) utilizado en la reacción inicial, especialmente si no se encontraba ningún otro culpable. Esto introduce un sesgo importante ya que este grupo (no se encontró ningún culpable, NMBA no se volvió a exponer) podría tener el mayor riesgo de contener falsos negativos, ya que los NMBA son la causa más frecuente de POH en nuestra región. Se puede hacer la misma observación con respecto a lo anterior. intentos de nuestro grupo y otros de establecer el valor predictivo negativo (VPN) de las pruebas convencionales mediante el análisis retrospectivo de reexposiciones posteriores. Para establecer verdaderamente el VPN de las pruebas convencionales y, por tanto, la necesidad de DPT, se necesita un enfoque prospectivo en el que todos los pacientes son desafiados con medicamentos índice después de pruebas convencionales negativas.

Los pacientes adultos que sean remitidos para un estudio de diagnóstico de POH se incluirán si tienen una historia clínica adecuada a POH.

Todos los pacientes recibirán primero un estudio de diagnóstico completo para todos los productos índice que consiste en in vivo (pruebas cutáneas) e in vitro (IgE específica y, para los medicamentos en los que está disponible, pruebas de activación de basófilos). Las reacciones clínicas (tanto reacciones índice como cualquier reacción durante la DPT) se clasificarán de acuerdo con la clasificación del Programa Nacional de Auditoría (NAP-6) que separa la POH no fatal en 4 grados:

• NAP 1 (sólo signos cutáneos/mucosos)
• NAP 2 (síntomas circulatorios o respiratorios que no requieren tratamiento)
• NAP 3 (síntomas circulatorios o respiratorios que requieren tratamiento o posible compromiso de las vías respiratorias)
• NAP 4 (cumpliendo indicaciones de reanimación cardiopulmonar)

Las pruebas cutáneas se realizarán en la clínica de día de alergología siguiendo los protocolos de la Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Intensivos y de la Sociedad Francesa de Alergología. Con base en estos resultados, hacemos una distinción entre pacientes con un culpable identificado y aquellos sin un culpable identificado.

Si se encuentra un culpable, todos los demás fármacos índice se exponen a dosis terapéuticas. Las pruebas estándar se realizan para buscar alternativas para el medicamento culpable en la misma clase de medicamento (como NMBA) y un medicamento de esta clase que da negativo también se usa en una prueba de exposición en una dosis terapéutica.

Si no se ha encontrado ningún culpable después del análisis inicial de las pruebas cutáneas y las pruebas in vitro, el siguiente paso está determinado por la gravedad de la reacción inicial. En las reacciones NAP-6 de grado 1 a 3, todos los fármacos índice se exponen a dosis terapéuticas. Como los beneficios de la DPT aún no se han cuantificado completamente, es difícil realizar un análisis riesgo-beneficio en las reacciones más graves (NAP 4). Por lo tanto, utilizamos un principio de "confirmación por eliminación" en estos casos en los que solo cuestionamos los medicamentos que no tienen la mayor probabilidad de ser los culpables. Esta probabilidad se basa tanto en el momento como en la epidemiología, ya que los NMBA son una causa mucho más común de POH en nuestra región que todos los demás anestésicos combinados. Al eliminar todos los demás medicamentos, los "autorizamos" para su uso futuro y ganamos confianza en nuestra sospecha sobre el culpable más probable sin tener que administrarlos en esta población.

Flujo de trabajo:

• Pruebas negativas in vitro (sIgE, BAT) e in vivo (skintests) negativas para todos los productos del índice
• NAP 1-3: pruebas de provocación para todos los fármacos índice
• NAP 4: confirmación por eliminación: provocación con productos indexados en orden de probabilidad ascendente para eliminar los medicamentos que probablemente no sean los culpables y "confirmar" a los posibles culpables, como NMBA, sin administrarlos.
• Prueba positiva in vitro (sIgE, BAT) y/o positiva in vivo (pruebas cutáneas) para uno o más productos índice
• Para los productos con índice positivo: sIgE, BAT y pruebas cutáneas para alternativas en la misma clase de fármaco
• NAP 1-4: Prueba de provocación para una alternativa segura tras pruebas negativas
• Para los productos de índice negativo:
• NAP 1-4: prueba de provocación para los productos índice Paralelamente a la evaluación de los anestésicos, se investigan en la misma secuencia los posibles desencadenantes no anestésicos (antibióticos, antisépticos, látex, etc.) (primero pruebas in vitro e in vivo, seguidas de DPT) realizándose las provocaciones en el hospital de día de alergología siguiendo los protocolos habituales estandarizados.

La DPT con anestésicos se realiza en el quirófano o PACU bajo la supervisión de un anestesista. En una primera sesión se administran hipnóticos, benzodiacepinas, opiáceos y/o NMBA en la PACU. En esta primera sesión se administra hasta 1/10 de una dosis terapéutica de NMBA, mientras que para todos los demás medicamentos utilizamos una dosis terapéutica completa. En una segunda sesión que se realiza en el quirófano se les administra NMBA hasta la dosis terapéutica completa tras la inducción -con anestésicos que previamente se han considerado seguros- y la intubación.

Tanto en el quirófano como en la PACU, todos los pacientes recibirán un seguimiento estándar según la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, que incluye oximetría de pulso, electrocardiografía de 5 derivaciones y mediciones de presión arterial no invasivas. Durante la ventilación espontánea se suplementará oxígeno a través de una cánula nasal equipada con una línea de muestreo de gas para capnografía. La monitorización neuromuscular cuantitativa estará disponible en todos los casos en los que se administre NMBA. Todos los medicamentos para el tratamiento emergente de cualquier reacción de hipersensibilidad (incluida la adrenalina y los vasopresores) y el equipo de asistencia respiratoria estarán presentes para cualquier provocación. Antes de comenzar el procedimiento, se establecen los parámetros de referencia, se investiga la piel en busca de erupciones y se pregunta al paciente si tiene alguna molestia respiratoria o cutánea para establecer una referencia. Durante la DPT, se controlarán activamente los sistemas circulatorio y respiratorio, así como la piel y las mucosas, para detectar signos de POH. Si se desarrollan síntomas causados ​​por una reacción de hipersensibilidad, se suspende la DPT, se inicia el tratamiento inmediato de acuerdo con las recomendaciones actuales y se toman muestras de triptasa dentro del plazo adecuado. La DPT se considera entonces positiva. Si no se produce ninguna reacción, la DPT se considera negativa.

Las dosis terapéuticas se enumeran en la siguiente tabla. En la primera sesión, las dosis se administran paso a paso cada 15 minutos, comenzando con 1/100 de la dosis, seguido de 1/10 de la dosis, 3/10 de la dosis y finalmente 6/10 de la dosis. Después de la última administración de un fármaco se observa un intervalo de 60 minutos antes de pasar al siguiente fármaco. Después de la última administración del último fármaco, se observa al paciente durante al menos 60 minutos y hasta que se cumplan los criterios habituales de alta de la PACU. Para NMBA, la primera sesión finaliza después de 1/10 de la dosis terapéutica. Si la provocación es negativa, se programa al paciente para una segunda sesión bajo anestesia general donde se administrará NMBA a 3/10 de la dosis terapéutica seguido 15 minutos después por 7/10 de la dosis terapéutica.

Para cada provocación estará disponible una lista de verificación que contiene toda la información sobre los medicamentos a administrar y sus dosis, así como los medicamentos a utilizar en caso de anafilaxia o necesidad de intubación de emergencia.

Dosis terapéutica de fármacos anestésicos: dosis completa (1/100-1/10-3/10-6/10) (para NMBA: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• hipnóticos

  • Propofol 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Ketamina 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidato 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• Benzodiazepinas

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Analgésicos

  • Fentanilo 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanilo 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanilo 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanilo 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rocuronio 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atracurio 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatracurio 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Succinilcolina 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)