早期ACLF患者の治療のためのSALT

急性慢性肝不全（ACLF）は、1995 年に独立した疾患とみなされた肝不全の一種です。 慢性肝疾患に基づいて急性肝障害を引き起こし、既存の肝疾患や肝不全の進行を加速させます。 EASL-CLIF C ACLF 診断基準を使用した 30 件の世界的コホート研究のメタ分析。 非代償性肝硬変患者 184,041 人のうち、ACLF の推定有病率は 35%、推定 90 日死亡率は 58% でした。

ACLF は、慢性肝疾患または診断されていない慢性肝疾患における肝機能の急速な悪化を特徴とする症候群であり、短期的には死亡のリスクが高くなります。 米国の入院患者71,894人を対象とした後ろ向き研究では、非代償性肝硬変患者のうち、18,979人（26.4％）の患者がACLFと診断され、90日死亡率は40％であることが判明した。 このうち、ACLFグレード1は30.8%、グレード2は41.6%、グレード3は68.8%でした。 CMA感染症部門の肝不全・人工肝臓グループとEASLのガイドラインはどちらも、現在、肝不全の治療のための特定の薬剤や方法、主に早期の診断と治療、動的評価が不足していると述べている。積極的な治療や人工肝サポートの後でもグレードが 2 ～ 3 レベルに留まる ACLF 患者の場合、CLIF-C スコアが 64 ポイント未満の場合は、28 日以内にできるだけ早く肝移植を行うことが推奨されます。 中国の重症B型肝炎研究グループの研究によると、B型肝炎関連ACLF患者の移植後28日の生存率は86.9%、マッチング分析後の非移植生存率は42.7%であった。 移植後の90日生存率は82.5%、非移植生存率は32.1%です。 移植後の1年生存率は77.2%、非移植生存率は27.6%です。 したがって、肝移植は現在、ACLF に対する唯一の効果的で確実な治療法です。

UNOSデータベースによる肝移植を待っている18,416人のACLF患者の死亡率は21.6%である。 ACLF グレード 1、2、3a、および 3b の待機リストの死亡率は、それぞれ 18%、20%、25%、および 39% です。 移植を待つ過程での ACLF 患者の動的な変化は、予後に大きく影響します。 グレード0～2からグレード3に悪化したACLF移植レシピエントの1年生存率は83.8％で、まだグレード0～2の患者（90.2％）よりも有意に低かった。 医学的治療により患者がグレード 3 からグレード 0 ～ 2 に改善すると、移植後 1 年以内の死亡リスクは 35% 減少します。ショックや重度の肝性脳症の改善、および人工呼吸器の取り外しは、移植後の死亡率低下の独立した危険因子です。 また、ACLF移植後1年以内の死亡の主な要因は感染であり、グレード3のACLF患者の1年生存率は移植後に有意に低下（67.7％）したが、5年生存率には有意差はなかった。 1年後。 Wangらは、生体肝移植が慢性および急性肝不全の治療においても良好な結果をもたらし、平均GRWRが0.99、3年生存率が95.5%であると報告した。 したがって、ACLFの予後を改善し、術後感染および初期ACLFから後期ACLFへの進行のリスクを軽減し、1年生存率をさらに改善するには、早期肝移植が極めて重要です。

臓器割り当てシステムの参照スコアとして、MELD-Na スコアの中央値が 35 であるのは、ACLF 患者のわずか 9.1% です。 したがって、ACLF 患者は評価のためにできるだけ早く移植センターに移送されるべきです。さらなる分析の結果、MELD Na ≤9 グループの 90 日予測死亡率は 1.9% であるのに対し、ACLF グレード 1 と 2 の実際の死亡率は 27.1% と 47.8% であることが明らかになりました。 MELD-Na 10-19 グループでは、90 日予測死亡率は 6%、ACLF グレード 1 および 2 の死亡率は 28.1% と 44.9% でした。 スコアが 20 以上の MELD-Na 群では、90 日予測死亡率は実際の死亡率とほぼ同じであるため、MELD-Na ≤ 19 群は ACLF の 90 日死亡率を大幅に過小評価しています。 ACLF グレード 3 の患者は、症状の悪化により死亡または移植の機会を失う可能性が非常に高く、特に ACLF グレード 3 の患者で MELD-Na スコアが 25 未満の患者は、現在の割り当てシステムでは肝臓ドナーに優先的にアクセスできません。 。 したがって、MELD-Na に基づく肝臓割り当ての現在の優先順位スキームでは、ACLF グレード 1 ～ 2 の患者に対する肝臓ソースマッチングの機会を優先することはできません。

したがって、慢性および急性肝不全患者の早期治療のためには、ドナー肝プールの拡大が緊急の必要性となります。 通常の状況下では、生体肝移植または分割肝移植では移植片受容体質量比 (GRWR) が 0.8% 以上である必要があるため、成人では肝臓の半分以上が必要となることが多く、生体ドナーのリスクが高まり、ドナーの供給源が制限されます。 。 2015 年、Line は、切除および部分肝区域 (2 ～ 3 区域) 移植と遅延肝全切除術 (RAPID) を組み合わせた新しい外科的アプローチを提案しました。 この方法は、適切なチャイルドレセプターを持たない一部の肝臓の無駄を効果的に回避できます。 したがって、左側葉（2+3セグメント）を成人レシピエントに意図的に移植し、残りの拡張した右半分の肝臓を別の成人レシピエントに移植することが可能です。 全肝移植を受けた場合と比較して、右半分拡大肝移植を受けたレシピエントは重大なダメージを受けませんでした。 したがって、RAPID手術が実行可能であることが確認されれば、切除不能な肝がん、iCRLM、ESLD患者における肝臓不足の問題が大幅に軽減され、これらの患者の全体的な予後が改善される可能性がある。 肝臓ドナー ソースの選択では、2+3 セグメントが小さいほどドナーへの負担も少ないため、死体ソースに加えて成人の生体ドナーも考慮することができます。 2021年、アンカラ大学のBalciグループは、ライブRAPIDを使用して肝硬変、肝臓がん、門脈圧亢進症の患者の治療に成功した。 ＧＲＷＲは０．４２％であった。 2段階の手術を35日で実施し、患者は回復して2週間後に退院した。 最近、フランスの Scatton 教授のチームは、肝硬変の肝移植における APOLT から RAPID 技術への開発をレビューしました。 このうち、9 例は二段階肝切除術を受けており（同所補助肝移植 5 例、RAPID 手術 4 例を含む）、第一段階と第二段階の間は 18 ～ 90 日の間隔であった。 移植レシピエントの体重比は33%から156%の範囲であり、1人の患者は第2段階の手術後に肺感染症により死亡しました。1人の患者は胆道合併症のため2段階の手術を受けることができず、最終的に全肝同所性肝術を受けました。移植。 他の8人の患者は全員、追跡調査が終了するまで生存した。

要約すると、臨床外科経験に基づいて、当センターは、早期慢性疾患の治療のための肝移植補助術、門脈流入調節術、および二段階肝切除術を含む逐次成人左外側区域肝移植（SALT）に関する臨床研究を提案および設計しています。急性肝不全。 APOLT と RAPID に基づいて、逐次成人左葉肝移植 (SALT) の有効性と合併症の発生率を評価しました。