SALZ zur Behandlung von Patienten mit frühem ACLF

Akutes bis chronisches Leberversagen (ACLF) ist eine Form des Leberversagens, die 1995 als eigenständige Krankheit galt. Es verursacht eine akute Leberschädigung auf der Grundlage einer chronischen Lebererkrankung, was zu einem beschleunigten Fortschreiten bestehender Lebererkrankungen und Leberversagen führt. Eine Metaanalyse von 30 globalen Kohortenstudien unter Verwendung der EASL-CLIF C ACLF-Diagnosekriterien. Unter 184.041 Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose betrug die geschätzte Prävalenz von ACLF 35 % und die geschätzte 90-Tage-Mortalitätsrate 58 %.

ACLF ist ein Syndrom, das durch eine rasche Verschlechterung der Leberfunktion bei chronischer Lebererkrankung oder nicht diagnostizierter chronischer Lebererkrankung mit einem kurzfristig hohen Todesrisiko gekennzeichnet ist. Eine retrospektive Studie mit 71.894 Krankenhauspatienten in den Vereinigten Staaten ergab, dass unter den dekompensierten Patienten mit Leberzirrhose bei 18.979 (26,4 %) Patienten die Diagnose ACLF gestellt wurde, mit einer 90-Tage-Mortalitätsrate von 40 %. Unter ihnen lag die ACLF-Klasse 1 bei 30,8 %, die Klasse 2 bei 41,6 % und die Klasse 3 bei 68,8 %. Sowohl die Gruppe für Leberversagen und künstliche Leber der Abteilung für Infektionskrankheiten der CMA als auch die Leitlinien der EASL erwähnten, dass es derzeit an spezifischen Medikamenten und Methoden zur Behandlung von Leberversagen mangelt, vor allem an Frühdiagnose und Behandlung sowie dynamischer Bewertung; Bei Patienten mit ACLF, die nach aktiver Behandlung und/oder künstlicher Leberunterstützung immer noch auf den Stufen 2–3 liegen und deren CLIF-C-Score weniger als 64 Punkte beträgt, wird empfohlen, die Lebertransplantation so bald wie möglich innerhalb von 28 Tagen durchzuführen. Laut der Untersuchung der chinesischen Forschungsgruppe für schwere Hepatitis B betrug die Überlebensrate 28 Tage nach der Transplantation bei Patienten mit Hepatitis B-bedingtem ACLF 86,9 % und die Überlebensrate ohne Transplantation nach Matching-Analyse betrug 42,7 %; Die 90-Tage-Überlebensrate nach der Transplantation beträgt 82,5 % und die Überlebensrate ohne Transplantation beträgt 32,1 %; Die einjährige Überlebensrate nach der Transplantation beträgt 77,2 % und die Überlebensrate ohne Transplantation beträgt 27,6 %. Daher ist die Lebertransplantation derzeit die einzige wirksame und endgültige Behandlung für ACLF.

Die Sterblichkeitsrate von 18416 ACLF-Patienten, die in der UNOS-Datenbank auf eine Lebertransplantation warten, beträgt 21,6 %. Die Sterblichkeitsraten auf der Warteliste für ACLF-Grad 1, 2, 3a und 3b betragen 18 %, 20 %, 25 % bzw. 39 %. Die dynamischen Veränderungen bei ACLF-Patienten während des Wartens auf eine Transplantation beeinflussen ihre Prognose erheblich. Die 1-Jahres-Überlebensrate von ACLF-Transplantatempfängern, deren Zustand sich von Grad 0–2 auf Grad 3 verschlechterte, betrug 83,8 % und war damit deutlich niedriger als die von Patienten, die sich noch im Grad 0–2 befanden (90,2 %); Wenn sich Patienten durch medizinische Behandlung von Grad 3 auf Grad 0-2 verbessern, verringert sich das Sterberisiko innerhalb eines Jahres nach der Transplantation um 35 %; Ein verbesserter Schock oder eine schwere hepatische Enzephalopathie sowie die Entfernung des Beatmungsgeräts sind unabhängige Risikofaktoren für eine verringerte Mortalität nach einer Transplantation. Darüber hinaus sind Infektionen die Hauptfaktoren für den Tod innerhalb eines Jahres nach der ACLF-Transplantation, und die 1-Jahres-Überlebensrate von ACLF-Patienten vom Grad 3 sank nach der Transplantation signifikant (67,7 %), während es keinen signifikanten Unterschied bei der 5-Jahres-Überlebensrate gab Nach 1 Jahr. Wang et al. berichteten, dass die Lebendspende-Lebertransplantation auch bei der Behandlung von chronischem und akutem Leberversagen gute Ergebnisse erzielt hat, mit einem durchschnittlichen GRWR von 0,99 und einer 3-Jahres-Überlebensrate von 95,5 %. Daher ist eine frühe Lebertransplantation von entscheidender Bedeutung, um die Prognose des ACLF zu verbessern, das Risiko einer postoperativen Infektion und des Fortschreitens vom frühen ACLF zum späten ACLF zu verringern und die 1-Jahres-Überlebensrate weiter zu verbessern.

Als Referenzwert für Organzuteilungssysteme weisen nur 9,1 % der ACLF-Patienten einen mittleren MELD-Na-Wert von 35 auf. Daher sollten ACLF-Patienten so schnell wie möglich zur Untersuchung an Transplantationszentren überwiesen werden; Eine weitere Analyse ergab, dass in der MELD Na ≤9-Gruppe die prognostizierte 90-Tage-Mortalitätsrate 1,9 % betrug, während die tatsächliche Sterblichkeitsrate in der ACLF-Klasse 1 und 2 27,1 % bzw. 47,8 % betrug; In der MELD-Na-Gruppe 10–19 betrug die prognostizierte 90-Tage-Mortalitätsrate 6 % und die ACLF-Sterblichkeitsrate 1 und 2 betrug 28,1 % bzw. 44,9 %; In der MELD-Na-Gruppe mit einem Wert von 20 oder mehr ist die vorhergesagte 90-Tage-Mortalitätsrate ähnlich der tatsächlichen Sterblichkeitsrate, sodass die MELD-Na≤ 19-Gruppe die 90-Tage-Mortalitätsrate von ACLF stark unterschätzt hat. Bei Patienten mit ACLF-Grad 3 besteht ein hohes Risiko für den Tod oder den Verlust von Transplantationsmöglichkeiten aufgrund sich verschlechternder Bedingungen, insbesondere bei Patienten mit MELD-Na-Werten unter 25 bei Patienten mit ACLF-Grad 3, die im Rahmen des aktuellen Zuteilungssystems keinen vorrangigen Zugang zu Leberspendern haben . Daher kann das derzeitige Prioritätsschema für die Leberzuteilung auf der Grundlage von MELD-Na den Möglichkeiten zur Zuordnung von Leberquellen für Patienten mit ACLF Grad 1–2 keine Priorität einräumen.

Daher ist die Erweiterung des Spenderleberpools ein dringender Bedarf für die frühzeitige Behandlung von Patienten mit chronischem und akutem Leberversagen. Unter normalen Umständen muss das Transplantatrezeptor-Massenverhältnis (GRWR) bei einer Lebendspende-Lebertransplantation oder Split-Leber-Transplantation größer als 0,8 % sein, sodass Erwachsene oft eine halbe Leber oder mehr benötigen, was das Risiko einer Lebendspende erhöht und die Spenderquelle einschränkt . Im Jahr 2015 schlug Line einen neuen chirurgischen Ansatz vor, der eine Resektion und eine Transplantation eines Teillebersegments (2-3 Segmente) in Kombination mit einer verzögerten totalen Hepatektomie (RAPID) umfasst. Mit dieser Methode kann die Verschwendung einiger Lebern ohne geeignete Kinderrezeptoren wirksam vermieden werden. Daher ist es möglich, den linken Seitenlappen (2+3 Segmente) gezielt einem erwachsenen Empfänger zu transplantieren, während die verbleibende erweiterte rechte Leberhälfte einem anderen erwachsenen Empfänger transplantiert wird. Im Vergleich zur Transplantation einer ganzen Leber erlitten Empfänger, die eine erweiterte Transplantation der rechten Leberhälfte erhielten, keinen signifikanten Schaden. Wenn sich daher bestätigt, dass eine RAPID-Operation durchführbar ist, kann sie das Problem des Lebermangels bei inoperablem Leberkrebs, iCRLM- und ESLD-Patienten erheblich lindern und die Gesamtprognose dieser Patienten verbessern. Bei der Auswahl der Leberspenderquellen können neben Kadaverquellen auch erwachsene Lebendspender berücksichtigt werden, da kleinere 2+3-Segmente auch eine geringere Belastung für den Spender darstellen. Im Jahr 2021 behandelte die Balci-Gruppe der Universität Ankara erfolgreich einen Patienten mit Leberzirrhose, Leberkrebs und portaler Hypertonie mit Live-RAPID. Der GRWR betrug 0,42 %. Die zweistufige Operation wurde innerhalb von 35 Tagen durchgeführt und der Patient wurde zwei Wochen später genesen und entlassen. Kürzlich untersuchte das Team von Professor Scatton aus Frankreich die Entwicklung der APOLT- zur RAPID-Technologie bei Lebertransplantationen bei Leberzirrhose. Unter ihnen wurden 9 Fälle einer zweistufigen Hepatektomie unterzogen (darunter 5 Fälle einer orthotopisch unterstützten Lebertransplantation und 4 Fälle einer RAPID-Operation), mit einem Abstand von 18–90 Tagen zwischen dem ersten und zweiten Schritt. Das Körpergewichtsverhältnis des Transplantatempfängers lag zwischen 33 % und 156 %, und 1 Patient starb aufgrund einer Lungeninfektion nach der Operation im zweiten Schritt. Ein Patient konnte sich aufgrund von Gallenkomplikationen keiner Operation in zwei Schritten unterziehen und unterzog sich schließlich einer orthotopen Leberoperation mit ganzer Leber Transplantation. Alle anderen 8 Patienten überlebten bis zum Ende der Nachbeobachtung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unser Zentrum auf der Grundlage klinischer chirurgischer Erfahrungen eine klinische Studie zur sequentiellen Lebertransplantation im linken lateralen Segment bei Erwachsenen (SALT) vorschlägt und entwirft, die eine assistierte Lebertransplantation, Portaleinflussmodulation und eine zweistufige Hepatektomie zur Behandlung früher chronischer Erkrankungen umfasst akutes Leberversagen. Auf der Grundlage von APOLT und RAPID wurden die Wirksamkeit und die Häufigkeit von Komplikationen der sequenziellen Lebertransplantation des linken Seitenlappens bei Erwachsenen (SALT) bewertet.