SALT 用于治疗早期 ACLF 患者

慢性肝衰竭（ACLF）是一种肝衰竭，1995 年被认为是一种独立的疾病。 它在慢性肝病的基础上造成急性肝损伤，导致现有肝病加速进展和肝功能衰竭。 使用 EASL-CLIF C ACLF 诊断标准对 30 项全球队列研究进行荟萃分析。 在 184041 名失代偿性肝硬化患者中，估计 ACLF 患病率为 35%，估计 90 天死亡率为 58%。

ACLF是一种以慢性肝病或未确诊的慢性肝病患者肝功能迅速恶化为特征的综合征，具有短期高死亡风险。 美国一项对71894名住院患者的回顾性研究发现，肝硬化失代偿患者中，有18979名（26.4%）患者符合ACLF诊断，90天死亡率为40%。 其中ACLF 1级为30.8%，2级为41.6%，3级为68.8%。 中国医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组及欧洲肝病学会指南均提到，目前缺乏治疗肝衰竭的特效药物和方法，主要是早期诊断和治疗、动态评估；对于经过积极治疗和/或人工肝支持后分级仍为2-3级的ACLF患者，如果CLIF-C评分低于64分，建议在28天内尽快进行肝移植。 据中国重症乙型肝炎研究组研究，乙型肝炎相关ACLF患者，移植后28天生存率为86.9%，匹配分析后非移植生存率为42.7%； 移植后90天存活率为82.5%，非移植存活率为32.1%； 移植后一年存活率为77.2%，非移植存活率为27.6%。 因此，肝移植是目前ACLF唯一有效且明确的治疗方法。

UNOS数据库中18416名等待肝移植的ACLF患者死亡率为21.6%。 ACLF 1、2、3a 和 3b 级的等候名单死亡率分别为 18%、20%、25% 和 39%。 ACLF患者在等待移植过程中的动态变化显着影响其预后。 ACLF移植受者从0-2级恶化至3级的1年生存率为83.8%，显着低于仍处于0-2级的患者（90.2%）； 当患者通过药物治疗从3级改善至0-2级时，移植后1年内的死亡风险降低35%；休克或严重肝性脑病的改善以及呼吸机的移除是移植后死亡率降低的独立危险因素。 此外，ACLF移植后1年内死亡的主要因素是感染，3级ACLF患者移植后1年生存率显着下降（67.7%），而5年生存率无显着差异1年后。 Wang等报道，活体肝移植在治疗慢性和急性肝衰竭方面也取得了良好的效果，平均GRWR为0.99，3年生存率为95.5%。 因此，早期肝移植对于改善ACLF的预后、降低术后感染以及从早期ACLF进展到晚期ACLF的风险、进一步提高1年生存率至关重要。

作为器官分配系统的参考评分，只有 9.1% 的 ACLF 患者的 MELD-Na 评分中位数为 35。 因此，ACLF患者应尽快转运至移植中心进行评估；进一步分析发现，MELD Na≤9组90天预测死亡率为1.9%，而ACLF 1级和2级实际死亡率分别为27.1%和47.8%； MELD-Na 10-19组90天预测死亡率为6%，ACLF 1级和2级死亡率分别为28.1%和44.9%； 在得分为20或以上的MELD-Na组中，90天预测死亡率与实际死亡率相似，因此MELD-Na≤19组严重低估了ACLF的90天死亡率。 ACLF 3 级患者极易因病情恶化而死亡或失去移植机会，尤其是 ACLF 3 级患者中 MELD-Na 评分低于 25 的患者，他们在当前的分配制度下无法优先获得肝脏捐献者。 因此，目前基于MELD-Na的肝脏分配优先方案无法优先为ACLF 1-2级患者提供肝源匹配机会。

因此，扩大供肝库是慢性和急性肝衰竭患者早期治疗的迫切需要。 一般情况下，活体肝移植或劈裂肝移植的移植受体质量比（GRWR）需要大于0.8%，因此成人往往需要半个肝脏或更多，增加了活体供体的风险，限制了供体来源。 2015年，Line提出了一种新的手术方式，即切除和部分肝段（2-3段）移植联合延迟全肝切除术（RAPID）。 这种方法可以有效避免一些没有合适子受体的肝脏的浪费。 因此，可以有意将左侧叶（2+3段）移植给一个成年受者，而将剩余的扩张的右半肝移植给另一个成年受者。 与接受全肝移植相比，接受扩大右半肝移植的受者并没有遭受明显的损伤。 因此，如果RAPID手术被证实可行，可以极大缓解不可切除肝癌、iCRLM、ESLD患者的肝脏短缺问题，改善这些患者的整体预后。 肝脏供体来源的选择除尸体来源外还可以考虑成人活体供体，因为较小的2+3段对供体的负担也较小。 2021年，安卡拉大学Balci团队利用活体RAPID成功治疗了一名肝硬化、肝癌和门脉高压患者。 GRWR 为 0.42%。 35天完成两步手术，两周后患者康复出院。 近日，法国Scatton教授团队回顾了APOLT到RAPID技术在肝硬化肝移植中的进展。 其中9例接受两步肝切除术（其中5例为原位辅助肝移植，4例为RAPID手术），第一步与第二步间隔18-90天。 移植受者体重比例为33%~156%，1例患者二步手术后因肺部感染死亡，1例患者因胆道并发症无法进行二步手术，最终接受全肝原位肝移植移植。 其他8名患者全部存活至随访结束。

综上所述，我中心根据临床手术经验，提出并设计了成人序贯左外侧段肝移植（SALT）的临床研究，包括辅助肝移植、门静脉血流调节和二期肝切除术，用于治疗早期慢性肝病。急性肝功能衰竭。 在APOLT和RAPID的基础上，评价成人序贯左外叶肝移植（SALT）的有效性和并发症发生率。