SALT til behandling af patienter med tidlig ACLF

Akut ved kronisk leversvigt (ACLF) er en type leversvigt, der blev betragtet som en selvstændig sygdom i 1995. Det forårsager akut leverskade på grundlag af kronisk leversygdom, hvilket fører til accelereret progression af eksisterende leversygdomme og leversvigt. En meta-analyse af 30 globale kohortestudier ved hjælp af EASL-CLIF C ACLF diagnostiske kriterier. Blandt 184041 patienter med dekompenseret levercirrhose var den estimerede prævalens af ACLF 35 %, og den estimerede 90-dages dødelighed var 58 %.

ACLF er et syndrom karakteriseret ved hurtig forringelse af leverfunktionen ved kronisk leversygdom eller udiagnosticeret kronisk leversygdom med en kortvarig høj risiko for død. En retrospektiv undersøgelse af 71894 indlagte patienter i USA viste, at blandt de dekompenserede patienter med levercirrose mødte 18979 (26,4%) patienter diagnosen ACLF med en 90-dages dødelighed på 40%. Blandt dem var ACLF grad 1 30,8%, grad 2 var 41,6%, og grad 3 var 68,8%. Leversvigt og kunstig levergruppe fra CMA's Infectious Disease Branch og retningslinjerne fra EASL nævnte begge, at der i øjeblikket mangler specifikke lægemidler og metoder til behandling af leversvigt, primært tidlig diagnose og behandling, dynamisk evaluering; For patienter med ACLF, som stadig er klassificeret som 2-3 niveauer efter aktiv behandling og/eller kunstig leverstøtte, anbefales det, hvis CLIF-C-score er mindre end 64 point, at udføre levertransplantation så hurtigt som muligt inden for 28 dage. Ifølge forskning fra den kinesiske forskergruppe for svær hepatitis B var overlevelsesraten hos patienter med hepatitis B-relateret ACLF 28 dage efter transplantation 86,9 %, og overlevelsesraten for ikke-transplantation efter matchende analyse var 42,7 %; 90-dages overlevelsesraten efter transplantation er 82,5%, og ikke-transplantationsoverlevelsesraten er 32,1%; Et års overlevelsesraten efter transplantation er 77,2 %, og overlevelsesraten for ikke-transplantation er 27,6 %. Derfor er levertransplantation i øjeblikket den eneste effektive og endelige behandling for ACLF.

Dødeligheden for 18416 ACLF-patienter, der venter på levertransplantation i UNOS-databasen, er 21,6 %. Ventelistedødeligheden for ACLF grad 1, 2, 3a og 3b er henholdsvis 18 %, 20 %, 25 % og 39 %. De dynamiske ændringer hos ACLF-patienter under venteprocessen på transplantation påvirker deres prognose betydeligt. 1-års overlevelsesraten for ACLF-transplanterede modtagere, der forværredes fra grad 0-2 til grad 3, var 83,8 %, signifikant lavere end for patienter, der stadig var i grad 0-2 (90,2 %); Når patienter forbedres fra grad 3 til grad 0-2 gennem medicinsk behandling, reduceres risikoen for dødelighed inden for 1 år efter transplantation med 35 %; Forbedret shock eller svær hepatisk encefalopati og fjernelse af ventilator er uafhængige risikofaktorer for nedsat dødelighed efter transplantation. Derudover er hovedfaktorerne for død inden for 1 år efter ACLF-transplantation infektion, og 1-års overlevelsesraten for grad 3 ACLF-patienter faldt signifikant (67,7%) efter transplantation, mens der ikke var nogen signifikant forskel i 5-års overlevelsesraten efter 1 år. Wang et al rapporterede, at levertransplantation af levende donorer også har opnået gode resultater i behandlingen af ​​kronisk og akut leversvigt, med en gennemsnitlig GRWR på 0,99 og en 3-års overlevelsesrate på 95,5 %. Derfor er tidlig levertransplantation afgørende for at forbedre prognosen for ACLF, reducere risikoen for postoperativ infektion og progression fra tidlig ACLF til sen ACLF og yderligere forbedre 1-års overlevelsesraten.

Som referencescore for organallokeringssystemer har kun 9,1% af ACLF-patienter en median MELD-Na-score på 35. Derfor bør ACLF-patienter overføres til transplantationscentre for evaluering så hurtigt som muligt; Yderligere analyse afslørede, at i MELD Na ≤9-gruppen var den 90-dages forventede dødelighed 1,9 %, mens den faktiske dødelighed i ACLF grad 1 og 2 var 27,1 % og 47,8 %; I MELD-Na 10-19-gruppen var den 90-dages forventede dødelighed 6 %, og ACLF grad 1 og 2 dødelighedsraterne var 28,1 % og 44,9 %; I MELD-Na-gruppen med en score på 20 eller mere svarer den 90-dages forventede dødelighedsrate til den faktiske dødelighed, så MELD-Na≤ 19-gruppen undervurderede alvorligt 90-dages dødeligheden for ACLF. Patienter med ACLF grad 3 er meget modtagelige for død eller tab af transplantationsmuligheder på grund af forværrede tilstande, især dem med MELD-Na-score lavere end 25 hos ACLF grad 3-patienter, som ikke har prioriteret adgang til leverdonorer under det nuværende allokeringssystem . Derfor kan den nuværende prioriteringsordning for leverallokering baseret på MELD-Na ikke prioritere leverkildematchningsmuligheder til ACLF grad 1-2 patienter.

Derfor er udvidelse af donorleverpuljen et presserende behov for tidlig behandling af patienter med kronisk og akut leversvigt. Under normale omstændigheder skal graftreceptormasseforholdet (GRWR) være større end 0,8 % ved levende donor-levertransplantation eller split-levertransplantation, så voksne har ofte brug for halv lever eller mere, hvilket øger risikoen for levende donor og begrænser kilden til donorer. . I 2015 foreslog Line en ny kirurgisk tilgang, som involverer resektion og delvis leversegment (2-3 segmenter) transplantation kombineret med forsinket total hepatektomi (RAPID). Denne metode kan effektivt undgå spild af nogle lever uden egnede børnereceptorer. Derfor er det muligt med vilje at transplantere venstre sidelap (2+3 segmenter) til en voksen modtager, mens den resterende ekspanderede højre halvlever transplanteres til en anden voksen modtager. Sammenlignet med modtagelse af hellevertransplantation led modtagere, der modtog ekspanderet højre halvlevertransplantation, ikke væsentlig skade. Derfor, hvis RAPID-kirurgi bekræftes at være gennemførlig, kan det i høj grad afhjælpe problemet med levermangel hos ikke-operable leverkræft-, iCRLM- og ESLD-patienter og forbedre den overordnede prognose for disse patienter. Udvælgelsen af ​​leverdonorkilder kan også overveje voksen levende donor ud over kadaverkilder, da mindre 2+3 segmenter også har en mindre belastning for donoren. I 2021 behandlede Balci-gruppen fra Ankara University med succes en patient med levercirrhose, leverkræft og portalhypertension ved at bruge live RAPID. GRWR var 0,42%. Totrinsoperation blev udført på 35 dage, og patienten blev restitueret og udskrevet 2 uger senere. For nylig gennemgik professor Scattons team fra Frankrig udviklingen af ​​APOLT til RAPID-teknologi i levertransplantation for levercirrhose. Blandt dem gennemgik 9 tilfælde to-trins hepatektomi (herunder 5 tilfælde af ortotopisk assisteret levertransplantation og 4 tilfælde af RAPID-kirurgi), med et 18-90 dages interval mellem første og andet trin. Transplantatmodtagerens kropsvægtsforhold varierede fra 33 % til 156 %, og 1 patient døde på grund af lungeinfektion efter operationen i andet trin. En patient var ude af stand til at gennemgå to-trins kirurgi på grund af galdekomplikationer, og i sidste ende gennemgik hele leveren ortotopisk lever transplantation. Alle andre 8 patienter overlevede indtil slutningen af ​​opfølgningen.

Sammenfattende, baseret på klinisk kirurgisk erfaring, foreslår og designer vores center et klinisk studie om sekventiel voksen venstre lateral segment levertransplantation (SALT), som involverer assisteret levertransplantation, portaltilstrømningsmodulation og to-trins hepatektomi til behandling af tidlig kronisk akut leversvigt. På basis af APOLT og RAPID blev effektiviteten og forekomsten af ​​komplikationer evalueret ved sekventiel voksen venstre lateral lap levertransplantation (SALT).