SALT pour le traitement des patients atteints d'ACLF précoce

L'insuffisance hépatique aiguë ou chronique (ACLF) est un type d'insuffisance hépatique considérée comme une maladie indépendante en 1995. Il provoque des lésions hépatiques aiguës sur la base d’une maladie hépatique chronique, entraînant une progression accélérée des maladies hépatiques existantes et de l’insuffisance hépatique. Une méta-analyse de 30 études de cohortes mondiales utilisant les critères de diagnostic EASL-CLIF C ACLF. Parmi 184 041 patients atteints de cirrhose hépatique décompensée, la prévalence estimée de l'ACLF était de 35 % et le taux de mortalité estimé à 90 jours était de 58 %.

L'ACLF est un syndrome caractérisé par une détérioration rapide de la fonction hépatique en cas de maladie hépatique chronique ou de maladie hépatique chronique non diagnostiquée, avec un risque élevé de décès à court terme. Une étude rétrospective portant sur 71 894 patients hospitalisés aux États-Unis a révélé que parmi les patients décompensés atteints de cirrhose du foie, 18 979 (26,4 %) patients ont répondu au diagnostic d'ACLF, avec un taux de mortalité à 90 jours de 40 %. Parmi eux, le grade 1 de l'ACLF était de 30,8 %, le grade 2 de 41,6 % et le grade 3 de 68,8 %. Le Groupe sur l'insuffisance hépatique et le foie artificiel de la Direction des maladies infectieuses de l'AMC et les lignes directrices de l'EASL ont tous deux mentionné qu'il y a actuellement un manque de médicaments et de méthodes spécifiques pour le traitement de l'insuffisance hépatique, principalement un diagnostic et un traitement précoces, une évaluation dynamique ; Pour les patients atteints d'ACLF qui sont encore classés à 2-3 niveaux après un traitement actif et/ou un soutien hépatique artificiel, si le score CLIF-C est inférieur à 64 points, il est recommandé d'effectuer une transplantation hépatique dès que possible dans les 28 jours. Selon les recherches du groupe de recherche chinois sur l'hépatite B sévère, chez les patients atteints d'ACLF lié à l'hépatite B, le taux de survie 28 jours après la transplantation était de 86,9 % et le taux de survie sans transplantation après analyse d'appariement était de 42,7 % ; Le taux de survie à 90 jours après la transplantation est de 82,5 % et le taux de survie sans transplantation est de 32,1 % ; Le taux de survie à un an après la transplantation est de 77,2 % et le taux de survie sans transplantation est de 27,6 %. Par conséquent, la transplantation hépatique est actuellement le seul traitement efficace et définitif de l’ACLF.

Le taux de mortalité des 18 416 patients ACLF en attente d'une transplantation hépatique dans la base de données UNOS est de 21,6 %. Les taux de mortalité sur liste d'attente pour les grades ACLF 1, 2, 3a et 3b sont respectivement de 18 %, 20 %, 25 % et 39 %. Les changements dynamiques chez les patients ACLF pendant le processus d’attente de transplantation affectent considérablement leur pronostic. Le taux de survie à un an des receveurs de greffe d'ACLF dont l'état s'est aggravé du grade 0-2 au grade 3 était de 83,8 %, significativement inférieur à celui des patients encore au grade 0-2 (90,2 %) ; Lorsque les patients s'améliorent du grade 3 au grade 0-2 grâce à un traitement médical, le risque de mortalité dans l'année suivant la transplantation est réduit de 35 % ; Une amélioration du choc ou une encéphalopathie hépatique sévère et le retrait du ventilateur sont des facteurs de risque indépendants de diminution de la mortalité après transplantation. De plus, les principaux facteurs de décès dans l'année suivant la transplantation d'ACLF sont l'infection, et le taux de survie à 1 an des patients ACLF de grade 3 a diminué de manière significative (67,7 %) après la transplantation, alors qu'il n'y avait pas de différence significative dans le taux de survie à 5 ans. après 1 an. Wang et al. ont rapporté que la transplantation hépatique avec donneur vivant avait également obtenu de bons résultats dans le traitement de l'insuffisance hépatique chronique et aiguë, avec un GRWR moyen de 0,99 et un taux de survie à 3 ans de 95,5 %. Par conséquent, une transplantation hépatique précoce est cruciale pour améliorer le pronostic de l'ACLF, réduire le risque d'infection postopératoire et de progression de l'ACLF précoce à l'ACLF tardif, et améliorer encore le taux de survie à un an.

Comme score de référence pour les systèmes d’attribution d’organes, seuls 9,1 % des patients ACLF ont un score MELD-Na médian de 35. Par conséquent, les patients ACLF doivent être transférés vers des centres de transplantation pour évaluation dès que possible ; Une analyse plus approfondie a révélé que dans le groupe MELD Na ≤9, le taux de mortalité prévu à 90 jours était de 1,9 %, tandis que les taux de mortalité réels dans les grades ACLF 1 et 2 étaient de 27,1 % et 47,8 % ; Dans le groupe MELD-Na 10-19, le taux de mortalité prévu à 90 jours était de 6 % et les taux de mortalité de grade 1 et 2 de l'ACLF étaient de 28,1 % et 44,9 % ; Dans le groupe MELD-Na avec un score de 20 ou plus, le taux de mortalité prévu à 90 jours est similaire au taux de mortalité réel, de sorte que le groupe MELD-Na≤ 19 a gravement sous-estimé le taux de mortalité à 90 jours de l'ACLF. Les patients atteints de grade ACLF 3 sont très susceptibles de mourir ou de perdre des opportunités de transplantation en raison de l'aggravation de leur état, en particulier ceux dont les scores MELD-Na sont inférieurs à 25 chez les patients de grade ACLF 3, qui n'ont pas d'accès prioritaire aux donneurs de foie dans le cadre du système d'allocation actuel. . Par conséquent, le schéma prioritaire actuel pour l'attribution du foie basé sur MELD-Na ne peut pas donner la priorité aux opportunités de correspondance de source hépatique avec les patients de grade 1-2 de l'ACLF.

Par conséquent, l’élargissement du pool de foies de donneurs constitue un besoin urgent pour le traitement précoce des patients atteints d’insuffisance hépatique chronique et aiguë. Dans des circonstances normales, le rapport de masse des récepteurs du greffon (GRWR) doit être supérieur à 0,8 % lors d'une transplantation hépatique d'un donneur vivant ou d'une transplantation hépatique fractionnée, de sorte que les adultes ont souvent besoin d'un demi-foie ou plus, ce qui augmente le risque d'avoir un donneur vivant et limite la source de donneurs. . En 2015, Line a proposé une nouvelle approche chirurgicale, qui implique une résection et une transplantation partielle du segment hépatique (2-3 segments) combinées à une hépatectomie totale retardée (RAPID) . Cette méthode peut efficacement éviter le gaspillage de certains foies sans récepteurs enfants appropriés. Par conséquent, il est possible de transplanter intentionnellement le lobe latéral gauche (2 + 3 segments) chez un receveur adulte, tandis que le demi-foie droit élargi restant est transplanté chez un autre receveur adulte. Par rapport à la transplantation hépatique totale, les receveurs recevant une transplantation hépatique élargie de la moitié droite n’ont pas subi de dommages importants. Par conséquent, si la chirurgie RAPID s'avère réalisable, elle peut considérablement atténuer le problème de la pénurie de foie chez les patients atteints d'un cancer du foie non résécable, d'iCRLM et d'ESLD, et améliorer le pronostic global de ces patients. La sélection des sources de donneurs de foie peut également prendre en compte les donneurs vivants adultes en plus des sources de cadavres, car les segments 2+3 plus petits représentent également une charge moindre pour le donneur. En 2021, le groupe Balci de l'Université d'Ankara a traité avec succès un patient atteint de cirrhose du foie, de cancer du foie et d'hypertension portale en utilisant RAPID en direct. Le GRWR était de 0,42%. Une intervention chirurgicale en deux étapes a été réalisée en 35 jours et le patient a été récupéré et libéré 2 semaines plus tard. Récemment, l'équipe française du professeur Scatton a examiné le développement de la technologie APOLT to RAPID dans la transplantation hépatique pour la cirrhose du foie. Parmi eux, 9 cas ont subi une hépatectomie en deux temps (dont 5 cas de transplantation hépatique assistée orthotopique et 4 cas de chirurgie RAPID), avec un intervalle de 18 à 90 jours entre la première et la deuxième étapes. Le rapport du poids corporel du receveur du greffon variait de 33 % à 156 %, et 1 patient est décédé des suites d'une infection pulmonaire après la deuxième étape chirurgicale. Un patient n'a pas pu subir une intervention chirurgicale en deux étapes en raison de complications biliaires et a finalement subi une chirurgie orthotopique du foie entier. transplantation. Les 8 autres patients ont survécu jusqu'à la fin du suivi.

En résumé, sur la base de l'expérience chirurgicale clinique, notre centre propose et conçoit une étude clinique sur la transplantation hépatique séquentielle du segment latéral gauche chez l'adulte (SALT), qui implique une transplantation hépatique assistée, une modulation du flux portal et une hépatectomie en deux étapes pour le traitement des maladies chroniques précoces. insuffisance hépatique aiguë. Sur la base d'APOLT et de RAPID, l'efficacité et l'incidence des complications ont été évaluées par transplantation hépatique séquentielle du lobe latéral gauche (SALT) chez l'adulte.