SALT para el tratamiento de pacientes con ACLF temprano

La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) es un tipo de insuficiencia hepática que se consideró una enfermedad independiente en 1995. Provoca una lesión hepática aguda sobre la base de una enfermedad hepática crónica, lo que conduce a una progresión acelerada de las enfermedades hepáticas existentes y a la insuficiencia hepática. Un metanálisis de 30 estudios de cohortes globales que utilizan los criterios de diagnóstico EASL-CLIF C ACLF. Entre 184.041 pacientes con cirrosis hepática descompensada, la prevalencia estimada de ACLF fue del 35% y la tasa de mortalidad estimada a 90 días fue del 58%.

ACLF es un síndrome caracterizado por un rápido deterioro de la función hepática en una enfermedad hepática crónica o en una enfermedad hepática crónica no diagnosticada, con un alto riesgo de muerte a corto plazo. Un estudio retrospectivo de 71.894 pacientes hospitalizados en los Estados Unidos encontró que entre los pacientes descompensados ​​con cirrosis hepática, 18.979 (26,4%) pacientes cumplieron con el diagnóstico de ACLF, con una tasa de mortalidad a 90 días del 40%. Entre ellos, el grado 1 de la ACLF fue el 30,8%, el grado 2 fue el 41,6% y el grado 3 fue el 68,8%. El Grupo de Insuficiencia Hepática y Hígado Artificial de la Rama de Enfermedades Infecciosas de la CMA y las directrices de la EASL mencionaron que actualmente faltan medicamentos y métodos específicos para el tratamiento de la insuficiencia hepática, principalmente diagnóstico y tratamiento tempranos, evaluación dinámica; Para los pacientes con ACLF que todavía están clasificados en niveles 2-3 después del tratamiento activo y/o soporte hepático artificial, si la puntuación CLIF-C es inferior a 64 puntos, se recomienda realizar un trasplante de hígado lo antes posible dentro de los 28 días. Según la investigación del grupo de investigación chino sobre hepatitis B grave, en pacientes con ACLF relacionado con la hepatitis B, la tasa de supervivencia a los 28 días después del trasplante fue del 86,9% y la tasa de supervivencia sin trasplante después del análisis de coincidencia fue del 42,7%; La tasa de supervivencia a 90 días después del trasplante es del 82,5% y la tasa de supervivencia sin trasplante es del 32,1%; La tasa de supervivencia a un año después del trasplante es del 77,2% y la tasa de supervivencia sin trasplante es del 27,6%. Por tanto, el trasplante de hígado es actualmente el único tratamiento eficaz y definitivo para el ACLF.

La tasa de mortalidad de 18.416 pacientes de ACLF que esperan un trasplante de hígado en la base de datos de UNOS es del 21,6%. Las tasas de mortalidad en lista de espera para los grados 1, 2, 3a y 3b de la ACLF son del 18%, 20%, 25% y 39%, respectivamente. Los cambios dinámicos en los pacientes con ACLF durante el proceso de espera para el trasplante afectan significativamente su pronóstico. La tasa de supervivencia a 1 año de los receptores de trasplante de ACLF que empeoraron del grado 0-2 al grado 3 fue del 83,8 %, significativamente menor que la de los pacientes que todavía estaban en el grado 0-2 (90,2 %); Cuando los pacientes mejoran del grado 3 al grado 0-2 mediante tratamiento médico, el riesgo de mortalidad dentro del año posterior al trasplante se reduce en un 35%; La mejora del shock o la encefalopatía hepática grave y la retirada del ventilador son factores de riesgo independientes para una menor mortalidad después del trasplante. Además, los principales factores de muerte dentro del año posterior al trasplante de ACLF son la infección, y la tasa de supervivencia a 1 año de los pacientes con ACLF de grado 3 disminuyó significativamente (67,7%) después del trasplante, mientras que no hubo diferencias significativas en la tasa de supervivencia a 5 años. después de 1 año. Wang et al informaron que el trasplante de hígado de donante vivo también ha logrado buenos resultados en el tratamiento de la insuficiencia hepática crónica y aguda, con un GRWR promedio de 0,99 y una tasa de supervivencia a 3 años del 95,5%. Por lo tanto, el trasplante de hígado temprano es crucial para mejorar el pronóstico de ACLF, reducir el riesgo de infección posoperatoria y progresión de ACLF temprano a ACLF tardío y mejorar aún más la tasa de supervivencia a 1 año.

Como puntuación de referencia para los sistemas de asignación de órganos, sólo el 9,1% de los pacientes de ACLF tienen una puntuación MELD-Na mediana de 35. Por lo tanto, los pacientes con ACLF deben ser trasladados a centros de trasplantes para su evaluación lo antes posible; Un análisis más detallado reveló que en el grupo MELD Na ≤9, la tasa de mortalidad prevista a 90 días fue del 1,9 %, mientras que las tasas de mortalidad reales en los grados 1 y 2 del ACLF fueron del 27,1 % y el 47,8 %; En el grupo MELD-Na 10-19, la tasa de mortalidad prevista a 90 días fue del 6 %, y las tasas de mortalidad de grados 1 y 2 del ACLF fueron del 28,1 % y 44,9 %; En el grupo MELD-Na con una puntuación de 20 o más, la tasa de mortalidad prevista a 90 días es similar a la tasa de mortalidad real, por lo que el grupo MELD-Na≤ 19 subestimó gravemente la tasa de mortalidad a 90 días de ACLF. Los pacientes con ACLF grado 3 son altamente susceptibles a la muerte o la pérdida de oportunidades de trasplante debido al empeoramiento de sus condiciones, especialmente aquellos con puntuaciones MELD-Na inferiores a 25 en pacientes de ACLF grado 3, que no tienen acceso prioritario a donantes de hígado según el sistema de asignación actual. . Por lo tanto, el esquema de prioridad actual para la asignación de hígado basado en MELD-Na no puede dar prioridad a las oportunidades de coincidencia de fuentes de hígado para pacientes de grado 1-2 de ACLF.

Por lo tanto, ampliar el grupo de donantes de hígado es una necesidad urgente para el tratamiento temprano de pacientes con insuficiencia hepática crónica y aguda. En circunstancias normales, la proporción de masa del receptor del injerto (GRWR) debe ser superior al 0,8% en el trasplante de hígado de donante vivo o en el trasplante de hígado dividido, por lo que los adultos a menudo necesitan la mitad del hígado o más, lo que aumenta el riesgo de donante vivo y limita la fuente de donantes. . En 2015, Line propuso un nuevo enfoque quirúrgico, que implica resección y trasplante parcial de segmentos hepáticos (2-3 segmentos) combinado con hepatectomía total retardada (RAPID). Este método puede evitar eficazmente el desperdicio de algunos hígados sin receptores infantiles adecuados. Por lo tanto, es posible trasplantar intencionalmente el lóbulo lateral izquierdo (2+3 segmentos) a un receptor adulto, mientras que la mitad derecha expandida restante del hígado se trasplanta a otro receptor adulto. En comparación con los que recibieron un trasplante de hígado completo, los receptores que recibieron un trasplante ampliado de la mitad derecha del hígado no sufrieron daños significativos. Por lo tanto, si se confirma que la cirugía RÁPIDA es factible, puede aliviar en gran medida el problema de la escasez de hígado en pacientes con cáncer de hígado irresecable, iCRLM y ESLD, y mejorar el pronóstico general de estos pacientes. La selección de fuentes de donantes de hígado también puede considerar donantes vivos adultos además de fuentes cadavéricas, ya que los segmentos 2+3 más pequeños también suponen una carga menor para el donante. En 2021, el grupo Balci de la Universidad de Ankara trató con éxito a un paciente con cirrosis hepática, cáncer de hígado e hipertensión portal utilizando RAPID vivo. El GRWR fue del 0,42%. La cirugía en dos pasos se realizó en 35 días y el paciente se recuperó y fue dado de alta 2 semanas después. Recientemente, el equipo del profesor Scatton de Francia revisó el desarrollo de la tecnología APOLT a RAPID en el trasplante de hígado para la cirrosis hepática. Entre ellos, 9 casos se sometieron a hepatectomía en dos pasos (incluidos 5 casos de trasplante hepático asistido por ortotópico y 4 casos de cirugía RAPID), con un intervalo de 18 a 90 días entre el primer y segundo paso. La proporción de peso corporal del receptor del injerto osciló entre 33% y 156%, y 1 paciente murió debido a una infección pulmonar después de la cirugía del segundo paso. Un paciente no pudo someterse a una cirugía de dos pasos debido a complicaciones biliares y, finalmente, se sometió a un hígado ortotópico completo. trasplante. Los otros 8 pacientes sobrevivieron hasta el final del seguimiento.

En resumen, basándose en la experiencia quirúrgica clínica, nuestro centro propone y diseña un estudio clínico sobre el trasplante secuencial de hígado del segmento lateral izquierdo en adultos (SALT), que implica trasplante de hígado asistido, modulación del flujo de entrada portal y hepatectomía en dos etapas para el tratamiento de la enfermedad crónica temprana. insuficiencia hepática aguda. Sobre la base de APOLT y RAPID, se evaluaron la eficacia y la incidencia de complicaciones mediante trasplante secuencial de hígado del lóbulo lateral izquierdo (SALT) en adultos.