SALT för behandling av patienter med tidig ACLF

Akut vid kronisk leversvikt (ACLF) är en typ av leversvikt som ansågs vara en självständig sjukdom 1995. Det orsakar akut leverskada på grund av kronisk leversjukdom, vilket leder till accelererad progression av befintliga leversjukdomar och leversvikt. En metaanalys av 30 globala kohortstudier med EASL-CLIF C ACLF diagnostiska kriterier. Bland 184041 patienter med dekompenserad levercirros var den uppskattade prevalensen av ACLF 35 % och den uppskattade 90-dagarsdödligheten var 58 %.

ACLF är ett syndrom som kännetecknas av snabb försämring av leverfunktionen vid kronisk leversjukdom eller odiagnostiserad kronisk leversjukdom, med en kortvarig hög risk för dödsfall. En retrospektiv studie av 71 894 inlagda patienter i USA fann att bland de dekompenserade patienterna med levercirrhos uppfyllde 18 979 (26,4 %) patienter diagnosen ACLF, med en 90-dagars dödlighet på 40 %. Bland dem var ACLF grad 1 30,8%, grad 2 var 41,6% och grad 3 var 68,8%. Leversvikt och artificiell levergrupp i CMA:s avdelning för infektionssjukdomar och riktlinjerna för EASL nämnde båda att det för närvarande saknas specifika läkemedel och metoder för behandling av leversvikt, främst tidig diagnos och behandling, dynamisk utvärdering; För patienter med ACLF som fortfarande är graderade som 2-3 nivåer efter aktiv behandling och/eller artificiellt leverstöd, om CLIF-C-poängen är mindre än 64 poäng, rekommenderas att utföra levertransplantation så snart som möjligt inom 28 dagar. Enligt forskning från den kinesiska forskargruppen för allvarlig hepatit B, hos patienter med hepatit B-relaterad ACLF, var överlevnaden 28 dagar efter transplantationen 86,9 % och överlevnaden för icke-transplantation efter matchande analys var 42,7 %; 90-dagarsöverlevnaden efter transplantation är 82,5 %, och överlevnaden för icke-transplantation är 32,1 %; Ettårsöverlevnaden efter transplantation är 77,2 % och överlevnaden för icke-transplantation är 27,6 %. Därför är levertransplantation för närvarande den enda effektiva och definitiva behandlingen för ACLF.

Dödligheten för 18416 ACLF-patienter som väntar på levertransplantation i UNOS-databasen är 21,6%. Dödligheten på väntelistan för ACLF grad 1, 2, 3a och 3b är 18 %, 20 %, 25 % respektive 39 %. De dynamiska förändringarna hos ACLF-patienter under väntan på transplantation påverkar signifikant deras prognos. 1-årsöverlevnaden för ACLF-transplanterade mottagare som försämrades från grad 0-2 till grad 3 var 83,8 %, signifikant lägre än för patienter som fortfarande var i grad 0-2 (90,2 %); När patienter förbättras från grad 3 till grad 0-2 genom medicinsk behandling, minskar risken för dödlighet inom 1 år efter transplantation med 35 %; Förbättrad chock eller svår leverencefalopati och borttagning av ventilator är oberoende riskfaktorer för minskad dödlighet efter transplantation. Dessutom är de viktigaste faktorerna för dödsfall inom 1 år efter ACLF-transplantation infektion, och 1-årsöverlevnaden för grad 3 ACLF-patienter minskade signifikant (67,7 %) efter transplantation, medan det inte fanns någon signifikant skillnad i 5-års överlevnadsfrekvens efter 1 år. Wang et al rapporterade att levertransplantation av levande donator också har uppnått goda resultat vid behandling av kronisk och akut leversvikt, med en genomsnittlig GRWR på 0,99 och en 3-års överlevnad på 95,5%. Därför är tidig levertransplantation avgörande för att förbättra prognosen för ACLF, minska risken för postoperativ infektion och progression från tidig ACLF till sen ACLF och ytterligare förbättra 1-årsöverlevnaden.

Som referenspoäng för organallokeringssystem har endast 9,1 % av ACLF-patienterna en median MELD-Na-poäng på 35. Därför bör ACLF-patienter överföras till transplantationscentra för utvärdering så snart som möjligt; Ytterligare analys avslöjade att i gruppen MELD Na ≤9 var den 90-dagars förväntade dödligheten 1,9 %, medan den faktiska dödligheten i ACLF grad 1 och 2 var 27,1 % och 47,8 %; I MELD-Na 10-19-gruppen var den 90-dagars förväntade dödlighetsfrekvensen 6% och ACLF-grad 1 och 2-dödligheten var 28,1% och 44,9%; I MELD-Na-gruppen med en poäng på 20 eller mer liknar den 90-dagars förväntade dödligheten den faktiska dödligheten, så MELD-Na≤ 19-gruppen underskattade allvarligt 90-dagarsdödligheten för ACLF. Patienter med ACLF grad 3 är mycket mottagliga för dödsfall eller förlust av transplantationsmöjligheter på grund av försämrade tillstånd, särskilt de med MELD-Na-poäng lägre än 25 hos ACLF grad 3-patienter, som inte har prioriterad tillgång till leverdonatorer enligt det nuvarande tilldelningssystemet . Därför kan det nuvarande prioriteringsschemat för leverallokering baserad på MELD-Na inte ge prioritet åt matchningsmöjligheter för leverkällor till patienter med ACLF grad 1-2.

Därför är en utbyggnad av donatorleverpoolen ett akut behov av tidig behandling av patienter med kronisk och akut leversvikt. Under normala omständigheter behöver transplantatreceptormassförhållandet (GRWR) vara större än 0,8 % vid levertransplantation av levande donator eller delad levertransplantation, så vuxna behöver ofta halvlever eller mer, vilket ökar risken för levande donator och begränsar källan till donatorer . Under 2015 föreslog Line ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt, som involverar resektion och partiell leversegmentstransplantation (2-3 segment) kombinerat med fördröjd total hepatektomi (RAPID). Denna metod kan effektivt undvika slöseri med vissa lever utan lämpliga barnreceptorer. Därför är det möjligt att avsiktligt transplantera den vänstra sidoloben (2+3 segment) till en vuxen mottagare, medan den återstående expanderade högra halvlevern transplanteras till en annan vuxen mottagare. Jämfört med att få hellevertransplantation led inte mottagare som fick expanderad högerhalva levertransplantation betydande skada. Därför, om RAPID-kirurgi bekräftas vara genomförbar, kan det avsevärt lindra problemet med leverbrist hos inoperabel levercancer-, iCRLM- och ESLD-patienter och förbättra den övergripande prognosen för dessa patienter. Urvalet av leverdonatorkällor kan även överväga levande donator från vuxen utöver kadaverkällor, eftersom mindre 2+3 segment också har en mindre belastning på donatorn. År 2021 behandlade Balci-gruppen vid Ankara University framgångsrikt en patient med levercirros, levercancer och portalhypertoni genom att använda live RAPID. GRWR var 0,42 %. Tvåstegsoperation utfördes på 35 dagar, och patienten återställdes och skrevs ut två veckor senare. Nyligen granskade professor Scattons team från Frankrike utvecklingen av APOLT till RAPID-teknologi vid levertransplantation för levercirros. Bland dem genomgick 9 fall tvåstegs hepatektomi (inklusive 5 fall av ortotopisk assisterad levertransplantation och 4 fall av RAPID-kirurgi), med ett 18-90 dagars intervall mellan det första och andra steget. Transplantatmottagarens kroppsviktsförhållande varierade från 33 % till 156 %, och 1 patient dog på grund av lunginfektion efter operationen i det andra steget. En patient kunde inte genomgå tvåstegskirurgi på grund av gallvägskomplikationer och genomgick slutligen ortotopisk hellever. transplantation. Alla andra 8 patienter överlevde till slutet av uppföljningen.

Sammanfattningsvis, baserat på klinisk kirurgisk erfarenhet, föreslår och utformar vårt center en klinisk studie om sekventiell levertransplantation av vänster lateralsegment (SALT), som involverar assisterad levertransplantation, portalinflödesmodulering och tvåstegs hepatektomi för behandling av tidig kronisk akut leversvikt. På basis av APOLT och RAPID utvärderades effektiviteten och förekomsten av komplikationer av sekventiell levertransplantation av vänster laterallob för vuxna (SALT).