ZOUT voor de behandeling van patiënten met vroege ACLF

Acuut chronisch leverfalen (ACLF) is een vorm van leverfalen dat in 1995 als een onafhankelijke ziekte werd beschouwd. Het veroorzaakt acuut leverletsel op basis van chronische leverziekte, wat leidt tot een versnelde progressie van bestaande leverziekten en leverfalen. Een meta-analyse van 30 wereldwijde cohortstudies met behulp van de EASL-CLIF C ACLF diagnostische criteria. Onder de 184.041 patiënten met gedecompenseerde levercirrose bedroeg de geschatte prevalentie van ACLF 35% en het geschatte sterftecijfer na 90 dagen 58%.

ACLF is een syndroom dat wordt gekenmerkt door een snelle verslechtering van de leverfunctie bij chronische leverziekte of niet-gediagnosticeerde chronische leverziekte, met op korte termijn een hoog risico op overlijden. Uit een retrospectief onderzoek onder 71.894 in het ziekenhuis opgenomen patiënten in de Verenigde Staten bleek dat onder de gedecompenseerde patiënten met levercirrose 18.979 (26,4%) patiënten voldeden aan de diagnose ACLF, met een sterftecijfer over 90 dagen van 40%. Onder hen was ACLF-graad 1 30,8%, graad 2 41,6% en graad 3 68,8%. De Liver Failure and Artificial Liver Group van de Infectious Disease Branch van de CMA en de richtlijnen van EASL vermeldden beide dat er momenteel een gebrek is aan specifieke medicijnen en methoden voor de behandeling van leverfalen, voornamelijk vroege diagnose en behandeling, dynamische evaluatie; Voor patiënten met ACLF die na actieve behandeling en/of kunstmatige leverondersteuning nog steeds een niveau 2-3 hebben en de CLIF-C-score lager is dan 64 punten, wordt aanbevolen om zo snel mogelijk binnen 28 dagen een levertransplantatie uit te voeren. Volgens onderzoek van de Chinese onderzoeksgroep voor ernstige hepatitis B was bij patiënten met hepatitis B-gerelateerde ACLF het overlevingspercentage 28 dagen na transplantatie 86,9%, en het overlevingspercentage zonder transplantatie na matchinganalyse 42,7%; Het overlevingspercentage na 90 dagen na transplantatie is 82,5% en het overlevingspercentage zonder transplantatie is 32,1%; Het eenjaarsoverlevingspercentage na transplantatie is 77,2% en het overlevingspercentage zonder transplantatie is 27,6%. Daarom is levertransplantatie momenteel de enige effectieve en definitieve behandeling voor ACLF.

Het sterftecijfer van 18.416 ACLF-patiënten die wachten op een levertransplantatie in de UNOS-database is 21,6%. De wachtlijststerftecijfers voor ACLF graad 1, 2, 3a en 3b bedragen respectievelijk 18%, 20%, 25% en 39%. De dynamische veranderingen bij ACLF-patiënten tijdens het wachten op transplantatie hebben een aanzienlijke invloed op hun prognose. Het éénjaarsoverlevingspercentage van ACLF-transplantatieontvangers die verslechterden van graad 0-2 naar graad 3 was 83,8%, significant lager dan dat van patiënten die nog steeds in graad 0-2 zaten (90,2%); Wanneer patiënten door medische behandeling verbeteren van graad 3 naar graad 0-2, wordt het risico op sterfte binnen 1 jaar na transplantatie met 35% verminderd; Verbeterde shock of ernstige hepatische encefalopathie en verwijdering van beademingsapparatuur zijn onafhankelijke risicofactoren voor verminderde mortaliteit na transplantatie. Bovendien zijn infecties de belangrijkste factoren voor overlijden binnen 1 jaar na ACLF-transplantatie, en is de 1-jaarsoverleving van graad 3 ACLF-patiënten na transplantatie significant gedaald (67,7%), terwijl er geen significant verschil was in de 5-jaarsoverleving. na 1 jaar. Wang et al. rapporteerden dat levertransplantatie met levende donoren ook goede resultaten heeft opgeleverd bij de behandeling van chronisch en acuut leverfalen, met een gemiddelde GRWR van 0,99 en een driejaarsoverleving van 95,5%. Daarom is vroege levertransplantatie cruciaal voor het verbeteren van de prognose van ACLF, het verminderen van het risico op postoperatieve infectie en progressie van vroege ACLF naar late ACLF, en het verder verbeteren van de 1-jaarsoverleving.

Als referentiescore voor orgaantoewijzingssystemen heeft slechts 9,1% van de ACLF-patiënten een mediane MELD-Na-score van 35. Daarom moeten ACLF-patiënten zo snel mogelijk voor evaluatie naar transplantatiecentra worden overgebracht; Uit verdere analyse bleek dat in de MELD Na ≤9-groep het voorspelde sterftecijfer over 90 dagen 1,9% bedroeg, terwijl de werkelijke sterftecijfers in ACLF graad 1 en 2 27,1% en 47,8% bedroegen; In de MELD-Na 10-19-groep bedroeg het voorspelde sterftecijfer over 90 dagen 6%, en de sterftecijfers van ACLF graad 1 en 2 waren 28,1% en 44,9%; In de MELD-Na-groep met een score van 20 of meer is het voorspelde sterftecijfer over 90 dagen vergelijkbaar met het werkelijke sterftecijfer, dus de MELD-Na≤ 19-groep heeft het sterftecijfer over 90 dagen van ACLF ernstig onderschat. Patiënten met ACLF-graad 3 zijn zeer vatbaar voor overlijden of verlies van transplantatiemogelijkheden als gevolg van verslechterende omstandigheden, vooral degenen met MELD-Na-scores lager dan 25 bij ACLF-graad 3-patiënten, die onder het huidige toewijzingssysteem geen prioritaire toegang hebben tot leverdonoren . Daarom kan het huidige prioriteitsprogramma voor levertoewijzing op basis van MELD-Na geen prioriteit geven aan mogelijkheden voor het matchen van leverbronnen met ACLF graad 1-2-patiënten.

Daarom is het uitbreiden van de donorleverpool een dringende noodzaak voor een vroege behandeling van patiënten met chronisch en acuut leverfalen. Onder normale omstandigheden moet de graft receptor mass ratio (GRWR) groter zijn dan 0,8% bij een levertransplantatie met een levende donor of een gesplitste levertransplantatie. Daarom hebben volwassenen vaak een halve lever of meer nodig, waardoor het risico op een levende donor toeneemt en de bron van donoren wordt beperkt. . In 2015 stelde Line een nieuwe chirurgische aanpak voor, die resectie en gedeeltelijke leversegmenttransplantatie (2-3 segmenten) omvat, gecombineerd met uitgestelde totale hepatectomie (RAPID). Deze methode kan effectief de verspilling van sommige levers zonder geschikte kindreceptoren voorkomen. Daarom is het mogelijk om opzettelijk de linker laterale kwab (2+3 segmenten) te transplanteren naar een volwassen ontvanger, terwijl de resterende geëxpandeerde rechterhelft van de lever wordt getransplanteerd naar een andere volwassen ontvanger. Vergeleken met het ontvangen van een volledige levertransplantatie, leden ontvangers die een uitgebreide rechterhelftlevertransplantatie kregen geen significante schade. Als wordt bevestigd dat RAPID-chirurgie haalbaar is, kan dit het probleem van levertekort bij inoperabele leverkanker-, iCRLM- en ESLD-patiënten aanzienlijk verlichten en de algehele prognose van deze patiënten verbeteren. Bij de selectie van bronnen van leverdonoren kan naast bronnen van kadavers ook rekening worden gehouden met volwassen levende donoren, aangezien kleinere 2+3-segmenten ook een kleinere last voor de donor hebben. In 2021 behandelde de Balci-groep van de Universiteit van Ankara met succes een patiënt met levercirrose, leverkanker en portale hypertensie met behulp van live RAPID. De GRWR bedroeg 0,42%. Een tweestapsoperatie werd binnen 35 dagen uitgevoerd en de patiënt werd twee weken later hersteld en ontslagen. Onlangs beoordeelde het team van professor Scatton uit Frankrijk de ontwikkeling van APOLT naar RAPID-technologie bij levertransplantatie voor levercirrose. Onder hen ondergingen 9 gevallen een hepatectomie in twee stappen (waaronder 5 gevallen van orthotope geassisteerde levertransplantatie en 4 gevallen van RAPID-chirurgie), met een interval van 18-90 dagen tussen de eerste en de tweede stap. De lichaamsgewichtsverhouding van de ontvanger van het transplantaat varieerde van 33% tot 156%, en 1 patiënt stierf als gevolg van een longinfectie na de tweedestapsoperatie. Eén patiënt kon geen tweestapsoperatie ondergaan vanwege galcomplicaties en onderging uiteindelijk een orthotope leveroperatie van de hele lever. transplantatie. Alle andere 8 patiënten overleefden tot het einde van de follow-up.

Samenvattend stelt en ontwerpt ons centrum, op basis van klinische chirurgische ervaring, een klinische studie over sequentiële levertransplantatie (SALT) bij volwassenen, die geassisteerde levertransplantatie, portale instroommodulatie en tweetraps hepatectomie omvat voor de behandeling van vroege chronische levertransplantaties. acuut leverfalen. Op basis van APOLT en RAPID werden de effectiviteit en incidentie van complicaties geëvalueerd door middel van sequentiële levertransplantatie met de linker laterale kwab bij volwassenen (SALT).