Sól w leczeniu pacjentów z wczesnym ACLF

Ostra przewlekła niewydolność wątroby (ACLF) to rodzaj niewydolności wątroby, który w 1995 r. uznano za chorobę niezależną. Powoduje ostre uszkodzenie wątroby na podłożu przewlekłej choroby wątroby, co prowadzi do przyspieszonego postępu istniejących chorób wątroby i niewydolności wątroby. Metaanaliza 30 światowych badań kohortowych z wykorzystaniem kryteriów diagnostycznych EASL-CLIF C ACLF. Wśród 184041 pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby szacowana częstość występowania ACLF wynosiła 35%, a szacowany współczynnik śmiertelności 90-dniowej 58%.

ACLF to zespół charakteryzujący się szybkim pogorszeniem czynności wątroby w przebiegu przewlekłej choroby wątroby lub niezdiagnozowanej przewlekłej choroby wątroby, z krótkotrwałym wysokim ryzykiem zgonu. Retrospektywne badanie obejmujące 71894 pacjentów hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych wykazało, że wśród pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby u 18979 (26,4%) pacjentów rozpoznano ACLF, a 90-dniowa śmiertelność wynosiła 40%. Wśród nich ocena 1. ACLF wynosiła 30,8%, ocena 2. 41,6%, a ocena 3. 68,8%. Zarówno Grupa ds. Niewydolności Wątroby i Sztucznej Wątroby Oddziału Chorób Zakaźnych CMA, jak i wytyczne EASL wspomniały, że obecnie brakuje konkretnych leków i metod leczenia niewydolności wątroby, głównie wczesnej diagnostyki i leczenia, oceny dynamicznej; U pacjentów z ACLF, u których po aktywnym leczeniu i/lub sztucznym wspomaganiu wątroby nadal stwierdza się stopień 2-3, jeśli wynik CLIF-C jest mniejszy niż 64 punkty, zaleca się jak najszybsze wykonanie przeszczepu wątroby w ciągu 28 dni. Według badań chińskiej grupy badawczej zajmującej się ciężkim wirusowym zapaleniem wątroby typu B, u pacjentów z ACLF związanym z wirusowym zapaleniem wątroby typu B wskaźnik przeżycia 28 dni po przeszczepieniu wyniósł 86,9%, a wskaźnik przeżycia bez przeszczepu po analizie dopasowania wyniósł 42,7%; Wskaźnik przeżycia 90-dniowego po przeszczepie wynosi 82,5%, a wskaźnik przeżycia bez przeszczepu wynosi 32,1%; Wskaźnik przeżycia jednego roku po przeszczepieniu wynosi 77,2%, a wskaźnik przeżycia bez przeszczepu wynosi 27,6%. Dlatego przeszczep wątroby jest obecnie jedyną skuteczną i ostateczną metodą leczenia ACLF.

Śmiertelność 18416 pacjentów ACLF oczekujących na przeszczep wątroby w bazie UNOS wynosi 21,6%. Wskaźniki umieralności na listach oczekujących dla stopni 1, 2, 3a i 3b ACLF wynoszą odpowiednio 18%, 20%, 25% i 39%. Dynamiczne zmiany u pacjentów z ACLF w okresie oczekiwania na przeszczepienie znacząco wpływają na ich rokowanie. Wskaźnik przeżycia rocznego biorców przeszczepu ACLF, u którego nastąpiło pogorszenie ze stopnia 0-2 do stopnia 3, wyniósł 83,8%, czyli był znacznie niższy niż u pacjentów nadal w stopniu 0-2 (90,2%); Gdy stan pacjenta poprawi się ze stopnia 3 do stopnia 0-2 w wyniku leczenia, ryzyko zgonu w ciągu 1 roku po przeszczepieniu zmniejsza się o 35%; Łagodzenie wstrząsu lub ciężkiej encefalopatii wątrobowej oraz usunięcie respiratora są niezależnymi czynnikami ryzyka zmniejszenia śmiertelności po przeszczepieniu. Ponadto głównymi czynnikami powodującymi śmierć w ciągu 1 roku po przeszczepieniu ACLF są infekcja, a wskaźnik przeżycia 1 roku u pacjentów z ACLF stopnia 3 znacznie spadł (67,7%) po przeszczepieniu, podczas gdy nie było istotnej różnicy we wskaźniku przeżycia 5 lat po 1 roku. Wang i wsp. podali, że przeszczep wątroby od żywego dawcy przyniósł również dobre wyniki w leczeniu przewlekłej i ostrej niewydolności wątroby, ze średnim GRWR wynoszącym 0,99 i wskaźnikiem 3-letniego przeżycia wynoszącym 95,5%. Dlatego wczesne przeszczepienie wątroby ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania w ACLF, zmniejszenia ryzyka infekcji pooperacyjnej i progresji od wczesnego ACLF do późnego ACLF, a także dalszej poprawy wskaźnika przeżycia rocznego.

Jako wynik referencyjny dla systemów alokacji narządów, mediana wyniku MELD-Na wynosi 35, tylko 9,1% pacjentów z ACLF. Dlatego pacjentów z ACLF należy jak najszybciej przekazać do ośrodków transplantacyjnych w celu oceny; Dalsza analiza wykazała, że ​​w grupie MELD Na ≤9 90-dniowa przewidywana śmiertelność wyniosła 1,9%, podczas gdy rzeczywista śmiertelność w 1. i 2. stopniu ACLF wynosiła 27,1% i 47,8%; W grupie MELD-Na 10-19 90-dniowa przewidywana śmiertelność wyniosła 6%, a śmiertelność 1. i 2. stopnia ACLF wyniosła 28,1% i 44,9%; W grupie MELD-Na z wynikiem 20 lub więcej 90-dniowy przewidywany współczynnik śmiertelności jest podobny do rzeczywistego współczynnika śmiertelności, zatem grupa MELD-Na≤ 19 znacznie zaniżyła 90-dniowy współczynnik śmiertelności ACLF. Pacjenci z 3. stopniem ACLF są bardzo podatni na śmierć lub utratę możliwości przeszczepienia z powodu pogorszenia się stanu zdrowia, szczególnie ci z wynikami w skali MELD-Na niższymi niż 25 u pacjentów 3. stopnia ACLF, którzy nie mają priorytetowego dostępu do dawców wątroby w ramach obecnego systemu przydziału . Dlatego obecny schemat priorytetów przydziału wątroby w oparciu o MELD-Na nie może dawać pierwszeństwa możliwościom dopasowania źródła wątroby pacjentom w stopniu 1-2 ACLF.

Dlatego też poszerzenie puli wątroby dawców stanowi pilną potrzebę wczesnego leczenia pacjentów z przewlekłą i ostrą niewydolnością wątroby. W normalnych okolicznościach stosunek masy receptora przeszczepu (GRWR) musi być większy niż 0,8% w przypadku przeszczepu wątroby od żywego dawcy lub przeszczepu wątroby z rozszczepieniem, dlatego dorośli często potrzebują połowy wątroby lub więcej, co zwiększa ryzyko żywego dawcy i ogranicza źródło dawców . W 2015 roku Line zaproponowała nową metodę chirurgiczną polegającą na resekcji i częściowym przeszczepieniu segmentu wątroby (2-3 segmenty) w połączeniu z opóźnioną całkowitą hepatektomią (RAPID). Ta metoda może skutecznie zapobiec marnotrawstwu niektórych wątrób pozbawionych odpowiednich receptorów dziecięcych. W związku z tym możliwe jest celowe przeszczepienie lewego płata bocznego (2+3 segmenty) dorosłemu biorcy, podczas gdy pozostała, rozszerzona prawa połowa wątroby jest przeszczepiona innemu dorosłemu biorcy. W porównaniu do pacjentów otrzymujących przeszczep całej wątroby, biorcy otrzymujący przeszczep rozszerzonej prawej połowy wątroby nie odnieśli znaczących uszkodzeń. Dlatego też, jeśli potwierdzona zostanie wykonalność operacji RAPID, może ona znacznie złagodzić problem niedoboru wątroby u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem wątroby, iCRLM i ESLD oraz poprawić ogólne rokowanie tych pacjentów. Oprócz źródeł ze zwłok przy wyborze źródeł dawców wątroby można również uwzględnić żywych dawców dorosłych, ponieważ mniejsze segmenty 2+3 również stanowią mniejsze obciążenie dla dawcy. W 2021 roku grupa Balci z Uniwersytetu w Ankarze z powodzeniem leczyła pacjenta z marskością wątroby, rakiem wątroby i nadciśnieniem wrotnym za pomocą żywego RAPID-u. GRWR wyniósł 0,42%. Dwuetapową operację przeprowadzono w ciągu 35 dni, a pacjent powrócił do zdrowia i został wypisany do domu po 2 tygodniach. Niedawno zespół profesora Scattona z Francji dokonał przeglądu rozwoju technologii APOLT do RAPID w przeszczepianiu wątroby w przypadku marskości wątroby. Wśród nich 9 przypadków przeszło dwuetapową hepatektomię (w tym 5 przypadków przeszczepienia wątroby wspomaganego ortotopowo i 4 przypadki operacji RAPID), z przerwą między pierwszym a drugim etapem wynoszącą 18–90 dni. Stosunek masy ciała biorcy przeszczepu wahał się od 33% do 156%, a 1 pacjent zmarł z powodu infekcji płuc po drugim etapie operacji. Jeden pacjent nie mógł zostać poddany dwuetapowej operacji z powodu powikłań z drogami żółciowymi i ostatecznie przeszedł operację ortotopową całej wątroby przeszczep. Wszystkich pozostałych 8 pacjentów przeżyło do końca obserwacji.

Podsumowując, w oparciu o kliniczne doświadczenie chirurgiczne, nasze centrum proponuje i projektuje badanie kliniczne dotyczące sekwencyjnego przeszczepiania wątroby lewego bocznego odcinka wątroby u dorosłych (SALT), które obejmuje wspomagany przeszczep wątroby, modulację napływu wrotnego i dwuetapową hepatektomię w leczeniu wczesnych przewlekłych chorób wątroby. ostra niewydolność wątroby. Na podstawie testów APOLT i RAPID oceniano skuteczność i częstość powikłań po sekwencyjnym przeszczepieniu wątroby lewego płata bocznego u dorosłych (SALT).