SŮL pro léčbu pacientů s časným ACLF

Akutní chronické selhání jater (ACLF) je typ jaterního selhání, které bylo v roce 1995 považováno za nezávislé onemocnění. Způsobuje akutní poškození jater na podkladě chronického jaterního onemocnění, což vede k urychlené progresi stávajících jaterních onemocnění a jaternímu selhání. Metaanalýza 30 globálních kohortových studií s použitím diagnostických kritérií EASL-CLIF C ACLF. Mezi 184 041 pacienty s dekompenzovanou jaterní cirhózou byla odhadovaná prevalence ACLF 35 % a odhadovaná 90denní mortalita 58 %.

ACLF je syndrom charakterizovaný rychlým zhoršením jaterních funkcí při chronickém onemocnění jater nebo nediagnostikovaném chronickém onemocnění jater, s krátkodobým vysokým rizikem úmrtí. Retrospektivní studie na 71 894 hospitalizovaných pacientech ve Spojených státech zjistila, že mezi dekompenzovanými pacienty s jaterní cirhózou 18 979 (26,4 %) pacientů splnilo diagnózu ACLF s 90denní mortalitou 40 %. Mezi nimi byl stupeň 1 ACLF 30,8 %, stupeň 2 byl 41,6 % a stupeň 3 byl 68,8 %. Skupina pro jaterní selhání a umělá játra odboru infekčních nemocí CMA a směrnice EASL uvedly, že v současné době chybí specifické léky a metody pro léčbu jaterního selhání, zejména včasná diagnostika a léčba, dynamické hodnocení; U pacientů s ACLF, kteří jsou po aktivní léčbě a/nebo umělé podpoře jater stále hodnoceni jako 2-3 úrovně, se v případě, že skóre CLIF-C je nižší než 64 bodů, doporučuje provést transplantaci jater co nejdříve do 28 dnů. Podle výzkumu čínské výzkumné skupiny těžké hepatitidy B byla u pacientů s ACLF související s hepatitidou B míra přežití po 28 dnech po transplantaci 86,9 % a míra přežití bez transplantace po odpovídající analýze byla 42,7 %; 90denní míra přežití po transplantaci je 82,5 % a míra přežití bez transplantace je 32,1 %; Míra přežití jednoho roku po transplantaci je 77,2 % a míra přežití bez transplantace je 27,6 %. Transplantace jater je proto v současnosti jedinou účinnou a definitivní léčbou ACLF.

Úmrtnost 18 416 pacientů s ACLF čekajících na transplantaci jater v databázi UNOS je 21,6 %. Úmrtnost na čekací listině pro ACLF stupně 1, 2, 3a a 3b je 18 %, 20 %, 25 % a 39 %. Dynamické změny u pacientů s ACLF během čekání na transplantaci významně ovlivňují jejich prognózu. Jednoletá míra přežití příjemců transplantátu ACLF, kteří se zhoršili ze stupně 0–2 na stupeň 3, byla 83,8 %, což je významně nižší než u pacientů stále ve stupni 0–2 (90,2 %); Když se pacienti díky lékařské léčbě zlepší ze stupně 3 na stupeň 0-2, sníží se riziko úmrtnosti do 1 roku po transplantaci o 35 %; Zlepšený šok nebo těžká jaterní encefalopatie a odstranění ventilátoru jsou nezávislými rizikovými faktory pro snížení mortality po transplantaci. Kromě toho jsou hlavními faktory úmrtí do 1 roku po transplantaci ACLF infekce a 1letá míra přežití pacientů s ACLF 3. stupně se po transplantaci významně snížila (67,7 %), zatímco v 5letém přežití nebyl významný rozdíl. po 1 roce. Wang et al uvedli, že transplantace jater od žijícího dárce také dosáhla dobrých výsledků v léčbě chronického a akutního selhání jater, s průměrným GRWR 0,99 a 3letou mírou přežití 95,5 %. Proto je časná transplantace jater klíčová pro zlepšení prognózy ACLF, snížení rizika pooperační infekce a progrese z časné ACLF do pozdní ACLF a další zlepšení 1letého přežití.

Jako referenční skóre pro systémy přidělování orgánů má pouze 9,1 % pacientů s ACLF střední skóre MELD-Na 35. Pacienti s ACLF by proto měli být co nejdříve převezeni do transplantačních center k vyhodnocení; Další analýza odhalila, že ve skupině MELD Na ≤9 byla 90denní předpokládaná úmrtnost 1,9 %, zatímco skutečná úmrtnost ve stupni 1 a 2 ACLF byla 27,1 % a 47,8 %; Ve skupině MELD-Na 10-19 byla 90denní předpokládaná úmrtnost 6 % a úmrtnost 1. a 2. stupně ACLF 28,1 % a 44,9 %; Ve skupině MELD-Na se skóre 20 a více je 90denní předpokládaná úmrtnost podobná skutečné úmrtnosti, takže skupina MELD-Na≤ 19 silně podhodnocovala 90denní úmrtnost ACLF. Pacienti s ACLF stupně 3 jsou vysoce náchylní k úmrtí nebo ztrátě možností transplantace v důsledku zhoršujících se podmínek, zejména ti, kteří mají skóre MELD-Na nižší než 25 u pacientů ACLF stupně 3, kteří nemají přednostní přístup k dárcům jater podle současného systému přidělování . Současné schéma priority pro alokaci jater na základě MELD-Na proto nemůže upřednostňovat možnosti porovnávání zdrojů jater u pacientů ACLF stupně 1-2.

Rozšíření souboru dárcovských jater je proto naléhavou potřebou pro včasnou léčbu pacientů s chronickým a akutním selháním jater. Za normálních okolností musí být hmotnostní poměr receptoru štěpu (GRWR) větší než 0,8 % při transplantaci jater od žijícího dárce nebo transplantaci jater s dělenými játry, takže dospělí často potřebují polovinu jater nebo více, což zvyšuje riziko žijícího dárce a omezuje zdroj dárců. . V roce 2015 Line navrhla nový chirurgický přístup, který zahrnuje resekci a parciální transplantaci jaterního segmentu (2-3 segmenty) v kombinaci s odloženou totální hepatektomií (RAPID). Tato metoda může účinně zabránit plýtvání některých jater bez vhodných dětských receptorů. Proto je možné záměrně transplantovat levý laterální lalok (2+3 segmenty) dospělému příjemci, zatímco zbývající rozšířená pravá polovina jater je transplantována jinému dospělému příjemci. Ve srovnání s transplantací celých jater neutrpěli příjemci, kteří dostali rozšířenou transplantaci pravé poloviny jater, významné poškození. Pokud se tedy RAPID operace potvrdí jako proveditelná, může výrazně zmírnit problém nedostatku jater u pacientů s neresekovatelným karcinomem jater, iCRLM a ESLD a zlepšit celkovou prognózu těchto pacientů. Při výběru zdrojů dárců jater lze kromě zdrojů mrtvol brát v úvahu také dospělého živého dárce, protože menší segmenty 2+3 také méně zatěžují dárce. V roce 2021 skupina Balci z Ankarské univerzity úspěšně léčila pacienta s jaterní cirhózou, rakovinou jater a portální hypertenzí pomocí živého RAPID. GRWR bylo 0,42 %. Dvoustupňová operace byla provedena za 35 dní a pacient byl zotaven a propuštěn o 2 týdny později. Nedávno tým profesora Scattona z Francie zhodnotil vývoj technologie APOLT to RAPID při transplantaci jater pro jaterní cirhózu. Z toho 9 případů podstoupilo dvoukrokovou hepatektomii (včetně 5 případů ortotopické asistované transplantace jater a 4 případů RAPID operace) s 18–90denním intervalem mezi prvním a druhým krokem. Poměr tělesné hmotnosti příjemce štěpu se pohyboval od 33 % do 156 % a 1 pacient zemřel na plicní infekci po operaci ve druhém kroku, Jeden pacient nebyl schopen podstoupit dvoukrokovou operaci kvůli žlučovým komplikacím a nakonec podstoupil ortotopická játra celých jater transplantace. Všech dalších 8 pacientů přežilo až do konce sledování.

Stručně řečeno, na základě klinických chirurgických zkušeností naše centrum navrhuje a navrhuje klinickou studii sekvenční transplantace levého laterálního segmentu jater u dospělých (SALT), která zahrnuje asistovanou transplantaci jater, modulaci portálního přítoku a dvoustupňovou hepatektomii pro léčbu časných chronických akutní selhání jater. Na základě APOLT a RAPID byla hodnocena účinnost a incidence komplikací sekvenční transplantace jater levého laterálního laloku dospělých (SALT).