SALT para tratamento de pacientes com ACLF precoce

A insuficiência hepática aguda ou crônica (ACLF) é um tipo de insuficiência hepática que foi considerada uma doença independente em 1995. Causa lesão hepática aguda com base em doença hepática crônica, levando à progressão acelerada de doenças hepáticas existentes e à insuficiência hepática. Uma meta-análise de 30 estudos de coorte globais utilizando os critérios diagnósticos EASL-CLIF C ACLF. Entre 1.84.041 pacientes com cirrose hepática descompensada, a prevalência estimada de ACLF foi de 35% e a taxa de mortalidade estimada em 90 dias foi de 58%.

ACLF é uma síndrome caracterizada pela rápida deterioração da função hepática na doença hepática crônica ou na doença hepática crônica não diagnosticada, com alto risco de morte em curto prazo. Um estudo retrospectivo de 71.894 pacientes hospitalizados nos Estados Unidos descobriu que entre os pacientes descompensados ​​com cirrose hepática, 18.979 (26,4%) pacientes receberam o diagnóstico de ACLF, com uma taxa de mortalidade em 90 dias de 40%. Entre eles, o grau 1 do ACLF foi de 30,8%, o grau 2 foi de 41,6% e o grau 3 foi de 68,8%. O Grupo de Insuficiência Hepática e Fígado Artificial do Ramo de Doenças Infecciosas do CMA e as diretrizes da EASL mencionaram que atualmente faltam medicamentos e métodos específicos para o tratamento da insuficiência hepática, principalmente diagnóstico e tratamento precoce, avaliação dinâmica; Para pacientes com ACLF que ainda são classificados como níveis 2-3 após tratamento ativo e/ou suporte hepático artificial, se a pontuação CLIF-C for inferior a 64 pontos, recomenda-se realizar o transplante de fígado o mais rápido possível dentro de 28 dias. De acordo com a pesquisa do grupo chinês de pesquisa sobre hepatite B grave, em pacientes com ACLF relacionado à hepatite B, a taxa de sobrevivência aos 28 dias após o transplante foi de 86,9%, e a taxa de sobrevivência não-transplante após análise de correspondência foi de 42,7%; A taxa de sobrevivência em 90 dias após o transplante é de 82,5% e a taxa de sobrevivência sem transplante é de 32,1%; A taxa de sobrevivência em um ano após o transplante é de 77,2% e a taxa de sobrevivência sem transplante é de 27,6%. Portanto, o transplante de fígado é atualmente o único tratamento eficaz e definitivo para ACLF.

A taxa de mortalidade de 18.416 pacientes ACLF que aguardam transplante de fígado no banco de dados UNOS é de 21,6%. As taxas de mortalidade em lista de espera para ACLF graus 1, 2, 3a e 3b são de 18%, 20%, 25% e 39%, respectivamente. As mudanças dinâmicas nos pacientes ACLF durante o processo de espera pelo transplante afetam significativamente o seu prognóstico. A taxa de sobrevida em 1 ano dos receptores de transplante ACLF que pioraram do grau 0-2 para o grau 3 foi de 83,8%, significativamente menor do que a dos pacientes ainda no grau 0-2 (90,2%); Quando os pacientes melhoram do grau 3 para o grau 0-2 através de tratamento médico, o risco de mortalidade dentro de 1 ano após o transplante é reduzido em 35%; A melhora do choque ou da encefalopatia hepática grave e a remoção do ventilador são fatores de risco independentes para diminuição da mortalidade após o transplante. Além disso, os principais fatores de morte dentro de 1 ano após o transplante ACLF são a infecção, e a taxa de sobrevida em 1 ano de pacientes com ACLF grau 3 diminuiu significativamente (67,7%) após o transplante, enquanto não houve diferença significativa na taxa de sobrevida em 5 anos após 1 ano. Wang et al relataram que o transplante de fígado de doador vivo também obteve bons resultados no tratamento da insuficiência hepática crônica e aguda, com GRWR médio de 0,99 e taxa de sobrevida em 3 anos de 95,5%. Portanto, o transplante hepático precoce é crucial para melhorar o prognóstico do ACLF, reduzindo o risco de infecção pós-operatória e progressão de ACLF precoce para ACLF tardio, e melhorando ainda mais a taxa de sobrevida em 1 ano.

Como pontuação de referência para sistemas de alocação de órgãos, apenas 9,1% dos pacientes ACLF apresentam uma pontuação MELD-Na mediana de 35. Portanto, os pacientes com ACLF devem ser transferidos para centros de transplante para avaliação o mais rápido possível; Uma análise mais aprofundada revelou que no grupo MELD Na ≤9, a taxa de mortalidade prevista em 90 dias foi de 1,9%, enquanto as taxas de mortalidade reais no ACLF graus 1 e 2 foram de 27,1% e 47,8%; No grupo MELD-Na 10-19, a taxa de mortalidade prevista em 90 dias foi de 6%, e as taxas de mortalidade ACLF graus 1 e 2 foram de 28,1% e 44,9%; No grupo MELD-Na com pontuação de 20 ou mais, a taxa de mortalidade prevista em 90 dias é semelhante à taxa de mortalidade real, portanto, o grupo MELD-Na≤ 19 subestimou gravemente a taxa de mortalidade em 90 dias do ACLF. Pacientes com ACLF grau 3 são altamente suscetíveis à morte ou perda de oportunidades de transplante devido ao agravamento das condições, especialmente aqueles com pontuações MELD-Na inferiores a 25 em pacientes ACLF grau 3, que não têm acesso prioritário a doadores de fígado no atual sistema de alocação . Portanto, o atual esquema de prioridade para alocação de fígado baseado em MELD-Na não pode dar prioridade às oportunidades de correspondência de fontes hepáticas para pacientes ACLF grau 1-2.

Portanto, expandir o pool de fígado de doadores é uma necessidade urgente para o tratamento precoce de pacientes com insuficiência hepática crônica e aguda. Em circunstâncias normais, a proporção de massa do receptor do enxerto (GRWR) precisa ser superior a 0,8% no transplante de fígado de doador vivo ou no transplante de fígado dividido, de modo que os adultos geralmente precisam de meio fígado ou mais, aumentando o risco de doador vivo e limitando a fonte de doadores . Em 2015, Line propôs uma nova abordagem cirúrgica, que envolve ressecção e transplante parcial de segmento hepático (2-3 segmentos) combinado com hepatectomia total tardia (RAPID). Este método pode efetivamente evitar o desperdício de alguns fígados sem receptores infantis adequados. Portanto, é possível transplantar intencionalmente o lobo lateral esquerdo (2+3 segmentos) para um receptor adulto, enquanto a metade direita do fígado expandida restante é transplantada para outro receptor adulto. Em comparação com os que receberam transplante de fígado inteiro, os receptores que receberam transplante expandido de metade do fígado direito não sofreram danos significativos. Portanto, se a cirurgia RAPID for confirmada como viável, ela poderá aliviar muito o problema da escassez de fígado em pacientes com câncer de fígado irressecável, iCRLM e ESLD, e melhorar o prognóstico geral desses pacientes. A seleção de fontes de doadores de fígado também pode considerar doadores adultos vivos, além de fontes de cadáveres, uma vez que segmentos 2+3 menores também têm uma carga menor para o doador. Em 2021, o grupo Balci da Universidade de Ancara tratou com sucesso um paciente com cirrose hepática, câncer de fígado e hipertensão portal usando RAPID ao vivo. O GRWR foi de 0,42%. A cirurgia em duas etapas foi realizada em 35 dias, e o paciente se recuperou e recebeu alta 2 semanas depois. Recentemente, a equipe francesa do professor Scatton revisou o desenvolvimento da tecnologia APOLT para RAPID no transplante de fígado para cirrose hepática. Entre eles, 9 casos foram submetidos à hepatectomia em duas etapas (incluindo 5 casos de transplante hepático ortotópico assistido e 4 casos de cirurgia RAPID), com intervalo de 18 a 90 dias entre a primeira e a segunda etapas. A proporção do peso corporal do receptor do enxerto variou de 33% a 156%, e 1 paciente morreu devido a infecção pulmonar após a segunda etapa da cirurgia. Um paciente não pôde ser submetido à cirurgia de duas etapas devido a complicações biliares e, por fim, foi submetido a fígado inteiro ortotópico. transplantação. Todos os outros 8 pacientes sobreviveram até o final do acompanhamento.

Em resumo, com base na experiência clínica cirúrgica, nosso centro propõe e desenha um estudo clínico sobre Transplante Sequencial de Fígado do Segmento Lateral Esquerdo em Adultos (SALT), que envolve transplante hepático assistido, modulação do influxo portal e hepatectomia em dois estágios para o tratamento de doenças crônicas precoces. insuficiência hepática aguda. Com base no APOLT e no RAPID, a eficácia e a incidência de complicações foram avaliadas pelo transplante sequencial de fígado do lobo lateral esquerdo em adultos (SALT).