SUOLA varhaisen ACLF-potilaiden hoitoon

Acute on krooninen maksan vajaatoiminta (ACLF) on eräänlainen maksan vajaatoiminta, jota pidettiin itsenäisenä sairautena vuonna 1995. Se aiheuttaa akuutin maksavaurion kroonisen maksasairauden perusteella, mikä johtaa olemassa olevien maksasairauksien ja maksan vajaatoiminnan nopeutumiseen. Meta-analyysi 30 maailmanlaajuisesta kohorttitutkimuksesta käyttäen EASL-CLIF C ACLF -diagnostisia kriteerejä. 184 041 dekompensoitunutta maksakirroosia sairastavasta potilaasta ACLF:n arvioitu esiintyvyys oli 35 % ja arvioitu 90 päivän kuolleisuusaste oli 58 %.

ACLF on oireyhtymä, jolle on ominaista nopea maksan toiminnan heikkeneminen kroonisessa maksasairaudessa tai diagnosoimattomassa kroonisessa maksasairaudessa, johon liittyy lyhytaikainen korkea kuolemanriski. Yhdysvalloissa tehdyssä 71 894 sairaalapotilaalla tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin, että maksakirroosipotilaiden joukossa 18 979 (26,4 %) sai ACLF-diagnoosin, ja 90 päivän kuolleisuusaste oli 40 %. Niistä ACLF luokka 1 oli 30,8 %, luokka 2 oli 41,6 % ja luokka 3 oli 68,8 %. CMA:n tartuntatautiosaston maksan vajaatoimintaa ja tekomaksaa käsittelevä ryhmä ja EASL:n suuntaviivat mainitsivat, että tällä hetkellä ei ole erityisiä lääkkeitä ja menetelmiä maksan vajaatoiminnan hoitoon, lähinnä varhaiseen diagnoosiin ja hoitoon, dynaamiseen arviointiin; Jos CLIF-C-pistemäärä on alle 64 pistettä, on suositeltavaa suorittaa maksansiirto mahdollisimman pian 28 päivän kuluessa ACLF-potilaille, joiden luokitus on edelleen 2–3 tasoa aktiivisen hoidon ja/tai keinotekoisen maksatuen jälkeen. Kiinalaisen vakavan hepatiitti B -tutkimusryhmän tutkimuksen mukaan potilailla, joilla oli hepatiitti B:hen liittyvä ACLF, eloonjäämisprosentti 28 päivän kuluttua siirrosta oli 86,9 % ja eloonjäämisprosentti ilman siirtoa sovitusanalyysin jälkeen oli 42,7 %; 90 päivän eloonjäämisprosentti transplantaation jälkeen on 82,5 % ja eloonjäämisaste ilman siirtoa on 32,1 %; Yhden vuoden eloonjäämisaste transplantaation jälkeen on 77,2 % ja ei-siirto-eloonjäämisprosentti on 27,6 %. Siksi maksansiirto on tällä hetkellä ainoa tehokas ja lopullinen ACLF-hoito.

UNOS-tietokannassa maksansiirtoa odottavien 18 416 ACLF-potilaan kuolleisuus on 21,6 %. ACLF-luokkien 1, 2, 3a ja 3b jonotuslistakuolleisuusluvut ovat 18 %, 20 %, 25 % ja 39 %. Dynaamiset muutokset ACLF-potilailla elinsiirtoa odotellessa vaikuttavat merkittävästi heidän ennusteeseensa. Niiden ACLF-siirteen saajien 1 vuoden eloonjäämisaste, jotka pahenivat asteesta 0-2 asteeseen 3, oli 83,8 %, merkittävästi alhaisempi kuin asteikolla 0-2 olevilla potilailla (90,2 %); Kun potilaat paranevat asteesta 3 luokkaan 0-2 lääketieteellisen hoidon ansiosta, kuolleisuusriski vuoden sisällä elinsiirron jälkeen vähenee 35 %; Parantunut sokki tai vaikea hepaattinen enkefalopatia ja hengityslaitteen poisto ovat riippumattomia riskitekijöitä kuolleisuuden vähenemiselle transplantaation jälkeen. Lisäksi tärkeimmät kuolemantekijät vuoden sisällä ACLF-siirron jälkeen ovat infektio, ja asteen 3 ACLF-potilaiden yhden vuoden eloonjäämisaste laski merkittävästi (67,7 %) siirroksen jälkeen, kun taas viiden vuoden eloonjäämisasteessa ei ollut merkittävää eroa. 1 vuoden jälkeen. Wang ym. raportoivat, että elävän luovuttajan maksansiirto on myös saavuttanut hyviä tuloksia kroonisen ja akuutin maksan vajaatoiminnan hoidossa. Keskimääräinen GRWR on 0,99 ja 3 vuoden eloonjäämisaste 95,5 %. Siksi varhainen maksansiirto on ratkaisevan tärkeä ACLF:n ennusteen parantamiseksi, leikkauksen jälkeisen infektion riskin vähentämiseksi ja etenemisen varhaisesta ACLF:stä myöhäiseen ACLF:iin ja 1 vuoden eloonjäämisasteen parantamiseen.

Elinallokaatiojärjestelmien vertailupisteenä vain 9,1 prosentilla ACLF-potilaista MELD-Na-pisteiden mediaani on 35. Siksi ACLF-potilaat tulee siirtää elinsiirtokeskuksiin arvioitavaksi mahdollisimman pian; Lisäanalyysi paljasti, että MELD Na ≤9 -ryhmässä 90 päivän ennustettu kuolleisuusaste oli 1,9 %, kun taas todelliset kuolleisuusluvut ACLF-luokissa 1 ja 2 olivat 27,1 % ja 47,8 %; MELD-Na 10-19 -ryhmässä 90 päivän ennustettu kuolleisuusaste oli 6 % ja ACLF-asteiden 1 ja 2 kuolleisuusluvut olivat 28,1 % ja 44,9 %; MELD-Na-ryhmässä, jonka pistemäärä on 20 tai enemmän, 90 päivän ennustettu kuolleisuusaste on samanlainen kuin todellinen kuolleisuus, joten MELD-Na≤ 19 -ryhmä aliarvioi vakavasti ACLF:n 90 päivän kuolleisuuden. Potilaat, joilla on ACLF-aste 3, ovat erittäin alttiita kuolemalle tai elinsiirtomahdollisuuksien menettämiselle pahenevien olosuhteiden vuoksi, erityisesti ne, joiden MELD-Na-pisteet ovat alle 25 ACLF-asteen 3 potilailla, joilla ei ole etusijaa maksanluovuttajille nykyisen jakojärjestelmän mukaisesti. . Siksi nykyinen MELD-Na-pohjaisen maksan allokoinnin prioriteettijärjestelmä ei voi antaa etusijaa maksan lähteen sovitusmahdollisuuksille ACLF-luokan 1–2 potilaille.

Siksi luovuttajamaksapoolin laajentaminen on kiireellinen tarve kroonista ja akuuttia maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden varhaiseen hoitoon. Normaaliolosuhteissa siirteen reseptorin massasuhteen (GRWR) on oltava suurempi kuin 0,8 % elävän luovuttajan maksansiirrossa tai jaetuissa maksansiirroissa, joten aikuiset tarvitsevat usein puolet maksasta tai enemmän, mikä lisää elävän luovuttajan riskiä ja rajoittaa luovuttajien lähdettä. . Vuonna 2015 Line ehdotti uutta kirurgista lähestymistapaa, joka sisältää resektion ja osittaisen maksasegmentin (2-3 segmenttiä) siirron yhdistettynä viivästyneeseen kokonaishepatektomiaan (RAPID). Tällä menetelmällä voidaan tehokkaasti välttää joidenkin maksan haaskaus ilman sopivia lapsireseptoreita. Siksi on mahdollista tarkoituksella siirtää vasen lateraalilohko (2+3 segmenttiä) aikuiselle vastaanottajalle, kun taas jäljellä oleva laajentunut oikeanpuoleinen maksa siirretään toiselle aikuiselle vastaanottajalle. Verrattuna koko maksansiirron saaneisiin vastaanottajiin, jotka saivat laajennetun oikean puolen maksansiirron, eivät kärsineet merkittäviä vaurioita. Siksi, jos RAPID-leikkaus vahvistetaan toteuttamiskelpoiseksi, se voi suuresti lievittää maksan vajaatoimintaa ei-leikkauskelvottomilla maksasyövillä, iCRLM- ja ESLD-potilailla ja parantaa näiden potilaiden yleistä ennustetta. Maksanluovuttajalähteiden valinnassa voidaan ottaa ruumiinlähteiden lisäksi huomioon myös aikuiset elävät luovuttajat, sillä pienemmällä 2+3 segmentillä on myös pienempi taakka luovuttajalle. Vuonna 2021 Ankaran yliopiston Balci-ryhmä hoiti onnistuneesti maksakirroosia, maksasyöpää ja portaaliverenpainetautia sairastavaa potilasta live-RAPIDilla. GRWR oli 0,42 %. Kaksivaiheinen leikkaus suoritettiin 35 päivässä, ja potilas toipui ja kotiutettiin 2 viikkoa myöhemmin. Äskettäin professori Scattonin työryhmä Ranskasta arvioi APOLT-teknologian kehittämistä RAPID-teknologiaksi maksakirroosin maksansiirrossa. Näistä 9 tapauksesta tehtiin kaksivaiheinen hepatektomia (mukaan lukien 5 tapausta ortotooppisesta avustetusta maksansiirrosta ja 4 tapausta RAPID-leikkauksesta), jolloin ensimmäisen ja toisen vaiheen välillä oli 18–90 päivää. Siirteen vastaanottajan ruumiinpainosuhde vaihteli 33 %:sta 156 %:iin, ja yksi potilas kuoli keuhkoinfektioon toisen vaiheen leikkauksen jälkeen, yksi potilas ei voinut tehdä kaksivaiheista leikkausta sappikomplikaatioiden vuoksi, ja lopulta hänelle tehtiin koko maksa ortotooppinen maksa elinsiirto. Kaikki muut 8 potilasta selvisivät seurannan loppuun asti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisen kirurgisen kokemuksen perusteella keskuksemme ehdottaa ja suunnittelee kliinistä tutkimusta peräkkäisestä aikuisen vasemman sivusegmentin maksansiirrosta (SALT), joka sisältää avustetun maksansiirron, portaalin sisäänvirtauksen modulaation ja kaksivaiheisen hepatektomian varhaisen kroonisen sairauden hoitoon. akuutti maksan vajaatoiminta. APOLT:n ja RAPIDin perusteella komplikaatioiden tehokkuus ja ilmaantuvuus arvioitiin peräkkäisellä aikuisen vasemman lateraalilohkon maksansiirrolla (SALT).