SALT for behandling av pasienter med tidlig ACLF

Akutt ved kronisk leversvikt (ACLF) er en type leversvikt som ble ansett som en uavhengig sykdom i 1995. Det forårsaker akutt leverskade på grunnlag av kronisk leversykdom, noe som fører til akselerert progresjon av eksisterende leversykdommer og leversvikt. En metaanalyse av 30 globale kohortstudier ved bruk av EASL-CLIF C ACLF diagnostiske kriterier. Blant 184041 pasienter med dekompensert levercirrhose var den estimerte prevalensen av ACLF 35 %, og den estimerte 90-dagers dødeligheten var 58 %.

ACLF er et syndrom karakterisert ved rask forverring av leverfunksjonen ved kronisk leversykdom eller udiagnostisert kronisk leversykdom, med en kortsiktig høy risiko for død. En retrospektiv studie av 71894 innlagte pasienter i USA fant at blant de dekompenserte pasientene med levercirrhose, møtte 18979 (26,4%) pasienter diagnosen ACLF, med en 90-dagers dødelighet på 40%. Blant dem var ACLF grad 1 30,8 %, grad 2 var 41,6 % og grad 3 var 68,8 %. Liver Failure and Artificial Lever Group of the Infectious Disease Branch of CMA og retningslinjene til EASL nevnte begge at det for tiden er mangel på spesifikke legemidler og metoder for behandling av leversvikt, hovedsakelig tidlig diagnose og behandling, dynamisk evaluering; For pasienter med ACLF som fortsatt er gradert som 2-3 nivåer etter aktiv behandling og/eller kunstig leverstøtte, hvis CLIF-C-skåren er mindre enn 64 poeng, anbefales det å utføre levertransplantasjon så snart som mulig innen 28 dager. I følge forskning fra den kinesiske forskergruppen for alvorlig hepatitt B, hos pasienter med hepatitt B-relatert ACLF, var overlevelsesraten 28 dager etter transplantasjon 86,9 %, og overlevelsesraten for ikke-transplantasjon etter matchende analyse var 42,7 %; 90-dagers overlevelsesraten etter transplantasjon er 82,5 %, og overlevelsesraten for ikke-transplantasjon er 32,1 %; Ett års overlevelsesraten etter transplantasjon er 77,2 %, og overlevelsesraten for ikke-transplantasjon er 27,6 %. Derfor er levertransplantasjon for øyeblikket den eneste effektive og definitive behandlingen for ACLF.

Dødeligheten for 18416 ACLF-pasienter som venter på levertransplantasjon i UNOS-databasen er 21,6 %. Ventelistedødeligheten for ACLF grad 1, 2, 3a og 3b er henholdsvis 18 %, 20 %, 25 % og 39 %. De dynamiske endringene hos ACLF-pasienter under venteprosessen for transplantasjon påvirker deres prognose betydelig. 1-års overlevelsesraten for ACLF-transplanterte som ble forverret fra grad 0-2 til grad 3 var 83,8 %, betydelig lavere enn for pasienter fortsatt i grad 0-2 (90,2 %); Når pasienter forbedres fra grad 3 til grad 0-2 gjennom medisinsk behandling, reduseres risikoen for dødelighet innen 1 år etter transplantasjon med 35 %; Forbedret sjokk eller alvorlig hepatisk encefalopati og fjerning av ventilator er uavhengige risikofaktorer for redusert dødelighet etter transplantasjon. I tillegg er hovedfaktorene for død innen 1 år etter ACLF-transplantasjon infeksjon, og 1-års overlevelsesraten for grad 3 ACLF-pasienter reduserte signifikant (67,7 %) etter transplantasjon, mens det ikke var noen signifikant forskjell i 5-års overlevelse. etter 1 år. Wang et al rapporterte at levertransplantasjon med levende giver også har gitt gode resultater i behandlingen av kronisk og akutt leversvikt, med en gjennomsnittlig GRWR på 0,99 og en 3-års overlevelse på 95,5 %. Derfor er tidlig levertransplantasjon avgjørende for å forbedre prognosen for ACLF, redusere risikoen for postoperativ infeksjon og progresjon fra tidlig ACLF til sen ACLF, og ytterligere forbedre 1-års overlevelsesraten.

Som referanseskår for organallokeringssystemer har bare 9,1 % av ACLF-pasienter en median MELD-Na-score på 35. Derfor bør ACLF-pasienter overføres til transplantasjonssentre for evaluering så snart som mulig; Ytterligere analyse viste at i MELD Na ≤9-gruppen var den 90-dagers predikerte dødelighetsraten 1,9 %, mens den faktiske dødeligheten i ACLF grad 1 og 2 var 27,1 % og 47,8 %; I MELD-Na 10-19-gruppen var 90-dagers forventet dødelighet 6 %, og ACLF grad 1 og 2 dødelighet var 28,1 % og 44,9 %; I MELD-Na-gruppen med en skår på 20 eller mer, er den 90-dagers predikerte dødelighetsraten lik den faktiske dødelighetsraten, så MELD-Na≤ 19-gruppen undervurderte alvorlig 90-dagers dødelighet for ACLF. Pasienter med ACLF grad 3 er svært utsatt for død eller tap av transplantasjonsmuligheter på grunn av forverrede tilstander, spesielt de med MELD-Na-score lavere enn 25 hos ACLF grad 3-pasienter, som ikke har prioritert tilgang til leverdonorer under det nåværende tildelingssystemet . Derfor kan ikke dagens prioriteringsordning for leverallokering basert på MELD-Na prioritere leverkildetilpasningsmuligheter til ACLF grad 1-2 pasienter.

Derfor er utvidelse av donorleverpoolen et presserende behov for tidlig behandling av pasienter med kronisk og akutt leversvikt. Under normale omstendigheter må graftreseptormasseforholdet (GRWR) være større enn 0,8 % ved levertransplantasjon eller delt levertransplantasjon, så voksne trenger ofte halvlever eller mer, noe som øker risikoen for levende giver og begrenser kilden til donorer. . I 2015 foreslo Line en ny kirurgisk tilnærming, som involverer reseksjon og delvis leversegment (2-3 segmenter) transplantasjon kombinert med forsinket total hepatektomi (RAPID). Denne metoden kan effektivt unngå sløsing av enkelte lever uten egnede barnereseptorer. Derfor er det mulig å med vilje transplantere venstre sidelapp (2+3 segmenter) til en voksen mottaker, mens den gjenværende utvidede høyre halvlever transplanteres til en annen voksen mottaker. Sammenlignet med å motta hellevertransplantasjon, fikk ikke mottakere som fikk utvidet høyre halvlevertransplantasjon betydelig skade. Derfor, hvis RAPID-kirurgi bekreftes å være gjennomførbart, kan det i stor grad lindre problemet med levermangel hos ikke-opererbar leverkreft, iCRLM og ESLD-pasienter, og forbedre den generelle prognosen for disse pasientene. Utvalget av leverdonorkilder kan også vurdere voksen levende donor i tillegg til kadaverkilder, da mindre 2+3 segmenter også har en mindre belastning på giveren. I 2021 behandlet Balci-gruppen ved Ankara University en pasient med levercirrhose, leverkreft og portalhypertensjon ved å bruke live RAPID. GRWR var 0,42 %. To-trinns kirurgi ble utført på 35 dager, og pasienten ble restituert og utskrevet 2 uker senere. Nylig gjennomgikk professor Scattons team fra Frankrike utviklingen av APOLT til RAPID-teknologi ved levertransplantasjon for levercirrhose. Blant dem gjennomgikk 9 tilfeller totrinns hepatektomi (inkludert 5 tilfeller av ortotopisk assistert levertransplantasjon og 4 tilfeller av RAPID-kirurgi), med et intervall på 18-90 dager mellom første og andre trinn. Graftmottakerens kroppsvektforhold varierte fra 33 % til 156 %, og 1 pasient døde på grunn av lungeinfeksjon etter operasjonen i andre trinn. En pasient var ikke i stand til å gjennomgå to-trinns kirurgi på grunn av gallekomplikasjoner, og gjennomgikk til slutt ortotopisk hellever. transplantasjon. Alle andre 8 pasienter overlevde til slutten av oppfølgingen.

Oppsummert, basert på klinisk kirurgisk erfaring, foreslår og designer vårt senter en klinisk studie på sekvensiell voksen venstre lateral segment levertransplantasjon (SALT), som involverer assistert levertransplantasjon, portaltilstrømningsmodulasjon og to-trinns hepatektomi for behandling av tidlig kronisk akutt leversvikt. På grunnlag av APOLT og RAPID ble effektiviteten og forekomsten av komplikasjoner evaluert ved sekvensiell voksen venstre lateral lapp levertransplantasjon (SALT).