敗血症誘発性低血圧を伴う肝硬変における輸液蘇生に対する 5% アルブミン対プラズマライトと 20% アルブミンの併用の有効性

仮説: 20% アルブミンと血漿ライトの組み合わせは、高塩素血症性代謝性アシドーシス、電解質異常症、体液過負荷の発生率が低く、費用対効果の点から、重症肝硬変患者の輸液蘇生には 5% アルブミンよりも優れている可能性があります。

目的: 肝硬変患者における敗血症誘発性低血圧の 3 時間後の回復に対する 20% アルブミンと血漿溶解物の有効性と安全性を 5% アルブミンと比較すること

主な目的：敗血症誘発性低血圧を伴う肝硬変患者における輸液開始3時間後のショック回復に対する、血漿ライトと併用した20％アルブミンの有効性を5％アルブミンと比較すること

二次的な目的:

• 6、12、24時間でのショックの回復に対する5％アルブミンと20％アルブミン＋血漿溶解物の効果を研究するため。
• 5% アルブミンと 20% アルブミン + 血漿ライトの動脈乳酸に対する影響を研究する
• 2 つのアームにおける AKI、塩化物レベル、および凝固に対する影響を研究するため
• 2 つのアームでのノルアドレナリンの開始までの時間と 2 つのアームで投与されたノルアドレナリンの累積用量を研究するため
• 両腕の尿量と心拍数に対する輸液蘇生の影響を研究する
• ポイントオブケア超音波(POCUS)を使用して、心肺状態に対する5%アルブミンと20%アルブミン+血漿ライトの影響を研究する
• 28日死亡率に対する5%アルブミンの影響を、20%アルブミン+血漿ライトと比較して研究する。
• RRT の必要性と開始に対する 20% アルブミンと血漿溶解物と比較した 5% アルブミンの影響を研究するため
• アルブミン輸液および 20% アルブミンと血漿ライトの輸液を蘇生液として使用した場合の悪影響を研究するため
• 2つのアームにおけるS.アルブミン濃度および有効アルブミン濃度に対する輸液蘇生の影響を研究するため

方法論:

調査対象母集団：

• 年齢 - 18～75歳
• 敗血症を伴う肝硬変患者は、感染症の疑い（病歴および検査による）または文書化された証拠を伴う平均動脈圧が65mmHg未満であると定義される低血圧を引き起こす。

研究デザイン: 単中心非盲検ランダム化対照研究。 この研究はILBSの肝臓病科で実施されます。

学習期間：1年

サンプルサイズ: 輸液蘇生における 5% アルブミンおよび 20% アルブミンに関する以前の研究に基づき、回復率が 5% アルブミンでは約 11%、20% アルブミンとアルファ 5 およびパワー 90 の血漿ライトでは 40% であると仮定します。 研究者は、さらに 10% の脱落者を含めて 106 件の症例を登録する必要があるため、120 件の症例、つまりブロック サイズ 10 のブロックランダム化法によってランダムに割り当てられた各アームに 60 件の症例を登録することが決定されました。 患者はERで肝硬変および敗血症誘発性低血圧について評価される

介入 すべての除外基準についてスクリーニングした後の患者は、1:1 の比率で 2 つの群 (グループ 1、20% アルブミンと血漿溶解物の組み合わせを受ける) と (グループ 2、5% アルブミンを受ける) に無作為に割り付けられます。

• グループ 1 - 血漿ライトを含む 20% アルブミン注入
• Plamalyte は、初回ボーラス 15 ～ 20 ml/kg で 15 ～ 30 分間かけて投与され、その後 100 ml/hr で維持されます。
• S. アルブミン > 3 g/dl: 20% アルブミン 20g を 10 ～ 15 ml/hr で静注
• S. アルブミン < 3 g/dl: 20% アルブミン 40g (10 ～ 15 ml/hr)
• グループ 2 - 5% アルブミンを初回ボーラス 5ml/kg で 15 ～ 30 分間静脈内投与し、その後 50ml/時間の維持量を投与
• 持続的な MAP >65 mmHg を達成できない場合は、肺超音波検査と IVC に基づいて輸液ボーラスが投与されます。
• グループ A: 15 ～ 30 分かけて 15 ～ 20 ml/kg の Plasmalyte ボーラスを投与
• グループ B: 5% アルブミン 5ml/kg を 15 ～ 30 分かけて投与
• 肺の超音波検査と IVC は、ベースラインで 3 時間は 1 時間間隔で実行され、その後 1 日は 6 時間間隔で実行されます。
• 輸液ボーラスは、IVC および肺超音波検査に基づいて投与されます - (IVC < 15)
• IVCCI>40%、および
• 肺超音波検査の概要
• 液体ボーラスの閾値（停止ルール）（IVC >25）
• IVCCI <40%、または
• 肺超音波検査での B プロファイル
• 衝撃の逆転

モニタリングと評価 両グループは、CBC、KFT、LFT、INR、胸部X線検査、尿検査および顕微鏡検査、血液培養、尿培養、プロカルシトニンを含む敗血症スクリーニング、ROTEM分析、ABG分析、ベースライン2decho、ECG、MAP、ショックが回復するまで、心拍数と尿量を 1 時間ごとに監視します。

動脈乳酸値は介入後 0 時間、および 3、6、12、24 および 48 時間後に測定され、乳酸クリアランスは ([初期乳酸塩 - 遅延乳酸塩]/[初期乳酸塩] x 100%) として計算されます。

IAP はベースラインおよび 6 時間間隔で測定されます。ショックの回復 - 昇圧剤を使用せずに 65 mmHg を超える MAP の持続的な増加。

持続的な MAP >65 mmHg を達成できない場合は、肺超音波と IVC に基づいて輸液ボーラスが投与されます。3 時間経過しても MAP >65 mmHg に達しなかった患者、または輸液ボーラスに反応しない患者には、昇圧剤の投与が開始されます。 ノルエピネフリンは 7.5 μg/kg/分の速度で開始され、最大用量 60 μg/kg/分まで徐々に増加します。 ノルエピネフリンの累積用量が記録される。単一の昇圧剤の最大量にもかかわらず、65 mmHgを超えるMAPを維持できない患者は、サルベージ療法に割り当てられる。 救済療法には、ノルエピネフリンと別の昇圧剤（テルリプレシンまたはバソプレシンのいずれか）および低用量のヒドロコルチゾンの組み合わせが含まれます。

各グループで同じ液体を 24 時間継続します。 維持用量では、5％アルブミン群では5％アルブミンが50ml/時間の維持用量で与えられ、併用群では血漿溶解物が100ml/時間で与えられる。 両方のグループで投与された累積水分が記録されます。

抗生物質の投与は、当研究所の微生物疫学に従って実験に基づいて開始され、必要に応じて培養陽性に基づいて修正されます。

必要に応じて電解質補正が行われます。耐性に応じて経腸栄養または非経口栄養が開始されます。 肝性脳症に対しては昏睡対策が実施され、代謝性アシドーシス、体液過剰、高カリウム血症、進行性尿毒症などの標準的な腎臓適応症に対してはRRTが実施され、両群のRRT開始までの時間が記録される。

肺超音波検査と IVC はベースラインで 3 時間実施し、その後は 6 時間間隔で 1 日間実施します。 輸液ボーラスは IVC と肺超音波検査に基づいて投与します - IVC < 15 IVCCI>40% (自発呼吸患者) IVCDI>18%(人工呼吸器患者)、および肺超音波のAプロファイル 輸液ボーラスの閾値(停止ルール)(IVC>25) 自発呼吸患者ではIVCCI<40%、人工呼吸器患者ではIVCDI<18%、またはBプロファイル肺の超音波検査で

停止ルール:

• 副作用の発現
• 2 番目の昇圧剤が必要

統計分析: 連続データ - スチューデントの t 検定

• ノンパラメトリック分析 - マン・ホイットニー検定
• 生存転帰 カプランマイヤー法による曲線。
• すべての検定で、p≤ 0.05 は統計的に有意であるとみなされます。
• 分析はSPSSを使用して実行されます。
• 分析は、治療を目的として、該当する場合はプロトコールごとに分析が行われます。