Wirksamkeit von 5 % Albumin vs. Plasmalyte in Kombination mit 20 % Albumin zur Flüssigkeitsreanimation bei Zirrhose mit Sepsis-induzierter Hypotonie

Hypothese: Die Kombination von 20 % Albumin mit Plasmalyt könnte für die Flüssigkeitsreanimation bei kritisch kranken Zirrhosepatienten besser sein als 5 % Albumin, da hyperchlorämische metabolische Azidose, Dyselektrolytämie und Flüssigkeitsüberladung seltener auftreten und die Kosteneffizienz geringer ist.

Ziel: Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von 20 % Albumin plus Plasmalyt mit 5 % Albumin zur Umkehrung der Sepsis-induzierten Hypotonie nach 3 Stunden bei Patienten mit Leberzirrhose

Hauptziel: Vergleich der Wirksamkeit von 20 % Albumin in Kombination mit Plasmalyt mit 5 % Albumin zur Umkehrung des Schocks 3 Stunden nach Beginn der Flüssigkeitszufuhr bei Zirrhosepatienten mit Sepsis-induzierter Hypotonie

Sekundäre Ziele:

• Es sollten die Auswirkungen von 5 % Albumin gegenüber 20 % Albumin plus Plasmalyt auf die Umkehrung des Schocks nach 6, 12, 24 Stunden untersucht werden.
• um die Auswirkungen von 5 % Albumin gegenüber 20 % Albumin plus Plasmalyt auf arterielle Laktate zu untersuchen
• Untersuchung der Wirkung auf AKI, Chloridspiegel und Gerinnung in beiden Armen
• Es sollte die Zeit bis zum Beginn der Noradrenalin-Einnahme in beiden Armen und die kumulative Dosis von Noradrenalin untersucht werden, die in beiden Armen verabreicht wurde
• Es sollten die Auswirkungen der Flüssigkeitsreanimation auf die Urinausscheidung und die Herzfrequenz in beiden Armen untersucht werden
• Untersuchung der Auswirkungen von 5 % Albumin gegenüber 20 % Albumin plus Plasmalyt auf den kardiopulmonalen Status mittels Point-of-Care-Ultraschall (POCUS)
• Es sollte die Wirkung von 5 % Albumin im Vergleich zu 20 % Albumin plus Plasmalyt auf die 28-Tage-Mortalität untersucht werden.
• Es sollte die Wirkung von 5 % Albumin im Vergleich zu 20 % Albumin plus Plasmalyt auf den Bedarf und die Einleitung einer RRT untersucht werden
• Es sollten die nachteiligen Auswirkungen einer Albumininfusion und einer 20 % Albumin-plus-Plasmalyt-Infusion bei Verwendung als Wiederbelebungsflüssigkeit untersucht werden
• Es sollte die Wirkung der Flüssigkeitsreanimation auf die S.-Albumin-Konzentration und die effektive Albumin-Konzentration in den beiden Armen untersucht werden

Methodik:

Studienpopulation:

• Alter: 18–75 Jahre
• Patienten mit Leberzirrhose und Sepsis-induzierter Hypotonie, definiert als mittlerer arterieller Druck von weniger als 65 mm Hg mit Verdacht (laut Anamnese und Untersuchung) oder dokumentiertem Nachweis einer Infektion.

Studiendesign: Monozentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Studie. Die Studie wird in der Abteilung für Hepatologie, ILBS, durchgeführt.

Studiendauer: 1 Jahr

Stichprobengröße: Basierend auf früheren Studien zu 5 % Albumin und 20 % Albumin bei Flüssigkeitsreanimation, unter der Annahme, dass die Umkehrrate bei 5 % Albumin etwa 11 % und bei 20 % Albumin plus Plasmalyt mit Alpha 5 und Stärke 90 etwa 40 % beträgt. Der Prüfer muss 106 Fälle einschreiben, mit weiteren 10 % Abbrechern. Es wird beschlossen, 120 Fälle einzuschreiben, d. Die Patienten werden in der Notaufnahme auf Zirrhose und Sepsis-induzierte Hypotonie untersucht

Interventionspatienten werden nach dem Screening auf alle Ausschlusskriterien randomisiert in 2 Arme (Gruppe 1, die eine Kombination aus 20 % Albumin und Plasmalyt erhält) und (Gruppe 2, die 5 % Albumin erhält) im Verhältnis 1:1 eingeteilt

• Gruppe 1 – 20 % Albumininfusion mit Plasmalyt
• Plamalyte wird mit einem anfänglichen Bolus von 15–20 ml/kg über 15–30 Minuten verabreicht, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 100 ml/h
• S. Albumin > 3 g/dl: 20 g 20 %iges iv-Albumin bei 10–15 ml/h
• S. Albumin < 3 g/dl: 40 g 20 % iv Albumin bei 10–15 ml/h
• Gruppe 2 – 5 % Albumin mit einem anfänglichen Bolus von 5 ml/kg iv über 15–30 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 50 ml/h
• Falls es nicht gelingt, einen anhaltenden MAP >65 mmHg zu erreichen, werden Flüssigkeitsbolusse unter Anleitung von Lungenultraschall und IVC verabreicht
• Gruppe A: Plasmalyte-Bolus von 15–20 ml/kg über 15–30 Minuten
• Gruppe B: 5 ml/kg 5 %iges Albumin über 15–30 Minuten
• Lungenultraschall und IVC werden zu Studienbeginn und in stündlichen Intervallen für 3 Stunden und anschließend in 6-Stunden-Intervallen für 1 Tag durchgeführt
• Flüssigkeitsboli werden basierend auf der IVC und dem Lungenultraschall verabreicht – (IVC < 15)
• IVCCI>40 % und
• Ein Profil zum Lungenultraschall
• Schwellenwert (Stoppregel) für Flüssigkeitsboli (IVC >25)
• IVCCI <40 % oder
• B-Profil im Lungenultraschall
• Umkehrung des Schocks

Überwachung und Bewertung Beide Gruppen werden Basisuntersuchungen unterzogen, einschließlich CBC, KFT, LFT, INR, Brust-Röntgen-Urinroutine und -mikroskopie, Sepsis-Screening einschließlich Blutkultur, Urinkultur, Procalcitonin, ROTEM-Analyse, ABG-Analyse, Baseline-2decho, EKG, MAP, Herzfrequenz und Urinausstoß werden stündlich überwacht, bis sich der Schock auflöst.

Das arterielle Laktat wird 0 Stunden und 3, 6, 12, 24 und 48 Stunden nach dem Eingriff gemessen. Die Laktat-Clearance wird berechnet als ([Anfängliches Laktat – verzögertes Laktat]/[Anfängliches Laktat] x 100 %).

Der IAP wird zu Studienbeginn und in 6-Stunden-Intervallen gemessen. Umkehrung des Schocks – anhaltender Anstieg des MAP über 65 mmHg ohne Verwendung von Vasopressoren.

Falls es nicht gelingt, einen anhaltenden MAP >65 mmHg zu erreichen, werden Flüssigkeitsbolusse unter Anleitung von Lungenultraschall und IVC verabreicht. Patienten, die nach 3 Stunden keinen MAP >65 mmHg erreichen oder nicht auf Flüssigkeitsbolusse reagieren, werden mit der Behandlung mit Vasopressoren begonnen. Noradrenalin wird mit einer Dosis von 7,5 µg/kg/min begonnen und schrittweise auf eine maximale Dosis von 60 µg/kg/min erhöht. Die kumulative Noradrenalin-Dosis wird aufgezeichnet. Die Patienten, die trotz der höchsten Menge des einzelnen Vasopressors keinen MAP von mehr als 65 mmHg aufrechterhalten können, werden einer Salvage-Therapie zugeordnet. Die Rettungstherapie umfasst eine Kombination von Noradrenalin mit einem anderen Vasopressor (entweder Terlipressin oder Vasopressin) und niedrig dosiertem Hydrocortison.

Dieselbe Flüssigkeit wird in jeder Gruppe 24 Stunden lang fortgesetzt. In Erhaltungsdosen werden 5 % Albumin mit einer Erhaltungsdosis von 50 ml/h in der 5 %-Albumin-Gruppe und Plasmalyt mit 100 ml/h im Kombinationsarm verabreicht. Die in beiden Gruppen verabreichte kumulative Flüssigkeit wird aufgezeichnet.

Antibiotika werden auf empirischer Basis gemäß der mikrobiologischen Epidemiologie unseres Instituts eingeleitet und bei Bedarf auf der Grundlage der Kulturpositivität überarbeitet.

Je nach Bedarf erfolgt eine Elektrolytkorrektur. Abhängig von der Verträglichkeit wird eine enterale oder parenterale Ernährung eingeleitet. Es werden Anti-Koma-Maßnahmen für hepatische Enzephalopathie und RRT für Standard-Nierenindikationen durchgeführt, zu denen metabolische Azidose, Flüssigkeitsüberladung, Hyperkaliämie und fortgeschrittene Urämie gehören. Die Zeit bis zum Beginn der RRT wird für beide Gruppen aufgezeichnet.

Lungenultraschall und IVC werden zu Studienbeginn und in stündlichen Intervallen für 3 Stunden und anschließend in 6-Stunden-Intervallen für 1 Tag durchgeführt. Flüssigkeitsboli werden basierend auf IVC und Lungenultraschall verabreicht – IVC < 15 IVCCI > 40 % (spontan atmende Patienten) und IVCDI > 18 % (beatmete Patienten) und A-Profil im Lungenultraschall. Schwellenwert (Stoppregel) für Flüssigkeitsboli (IVC > 25). IVCCI < 40 % bei spontan atmenden Patienten und IVCDI < 18 % bei beatmeten Patienten oder B-Profil im Lungenultraschall

Stoppregel:

• Entwicklung von Nebenwirkungen
• Bedarf an 2. Vasopressor

STATISTISCHE ANALYSE: Kontinuierliche Daten – Student-T-Test

• Nichtparametrische Analyse – Mann-Whitney-Test
• Überlebensergebnis: Kurve der Kaplan-Meier-Methode.
• Für alle Tests gilt p≤ 0,05 als statistisch signifikant.
• Die Analyse wird mit SPSS durchgeführt.
• Die Analyse erfolgt mit Behandlungsabsicht und ggf. gemäß Protokollanalyse.