Účinnost 5% albuminu v/s Plasmalyte v kombinaci s 20% albuminem pro tekutinovou resuscitaci u cirhózy se sepsí indukovanou hypotenzí

Hypotéza: Kombinace 20% albuminu s plazmalytem by mohla být lepší než 5% albumin pro tekutinovou resuscitaci u kriticky nemocných pacientů s cirhózou kvůli menšímu výskytu hyperchloremické metabolické acidózy, dysselektolytémie, přetížení tekutinami a vzhledem k její cenové efektivitě.

Cíl: Porovnat účinnost a bezpečnost 20% albuminu plus plazmalytu proti 5% albuminu pro zvrácení hypotenze vyvolané sepsí po 3 hodinách u pacientů s cirhózou

Primární cíl: Porovnat účinnost 20% albuminu v kombinaci s plazmalytem proti 5% albuminu pro reverzi šoku 3 hodiny po zahájení příjmu tekutin u pacientů s cirhózou s hypotenzí vyvolanou sepsí

Sekundární cíle:

• Studovat účinky 5% albuminu proti 20% albuminu plus plazmalyt na reverzi šoku za 6, 12, 24 hodin.
• studovat účinky 5% albuminu proti 20% albuminu plus plazmalytu na arteriální laktáty
• Studovat účinek na AKI, hladiny chloridů a koagulaci v obou ramenech
• Studovat dobu do zahájení podávání noradrenalinu ve dvou ramenech a kumulativní dávku norepinefrinu podávanou ve dvou ramenech
• Studovat účinky tekutinové resuscitace na výdej moči a srdeční frekvenci v obou pažích
• Studovat účinky 5% albuminu proti 20% albuminu plus plazmalytu na kardiopulmonální stav pomocí ultrazvuku v místě péče (POCUS)
• Studovat účinek 5% albuminu ve srovnání s 20% albuminem plus plazmatický na 28denní mortalitu.
• Studovat účinek 5% albuminu ve srovnání s 20% albuminem plus plazmalytem na potřebu a zahájení RRT
• Studovat nepříznivé účinky infuze albuminu a infuze 20% albuminu plus plazmalytu při použití jako resuscitační tekutiny
• Studovat vliv tekutinové resuscitace na koncentraci S. albuminu a efektivní koncentraci albuminu ve dvou ramenech

Metodologie:

Studijní populace:

• Věk - 18-75 let
• Pacienti s cirhózou se sepsí vyvolanou hypotenzí definovanou jako průměrný arteriální tlak nižší než 65 mm Hg s podezřením (podle anamnézy a vyšetření) nebo dokumentovaným důkazem infekce.

Design studie: Monocentrická otevřená randomizovaná kontrolovaná studie. Studie bude provedena na Klinice hepatologie ILBS.

Doba studia: 1 rok

Velikost vzorku: Na základě předchozích studií na 5% albuminu a 20% albuminu při tekutinové resuscitaci, za předpokladu, že míra reverze je přibližně 11% s 5% albuminem a 40% s 20% albuminem plus plazmalytem s alfa 5 a silou 90. Vyšetřovatel potřebuje zapsat 106 případů, přičemž dalších 10 % vypadne, je rozhodnuto zapsat 120 případů, tj. 60 v každé větvi přidělené náhodně metodou blokové randomizace s velikostí bloku 10. Pacienti budou na ER vyšetřeni na cirhózu a hypotenzi vyvolanou sepsí

Intervence Pacienti po screeningu na všechna vylučovací kritéria budou randomizováni do 2 větví (skupina-1, která dostává kombinaci 20% albuminu a plazmalytu) a (skupina-2, dostávající 5% albuminu) v poměru 1:1

• Skupina 1 - 20% infuze albuminu s plazmalytem
• Plamalyte bude podáván v počátečním bolusu 15-20 ml/kg po dobu 15-30 minut s následnou udržovací dávkou 100 ml/hod.
• S. albumin > 3 g/dl: 20 g 20% ​​iv albuminu @10-15 ml/h
• S. albumin < 3 g/dl: 40 g 20% ​​iv albuminu @10-15 ml/h
• Skupina 2 - 5% albumin v počátečním bolusu 5 ml/kg iv po dobu 15-30 minut s následnou udržovací dávkou 50 ml/h
• V případě, že se nepodaří dosáhnout trvalé MAP > 65 mmHg, budou podávány bolusy tekutin vedené ultrazvukem plic a IVC
• Skupina A: Plasmalyte bolus 15-20 ml/kg během 15-30 minut
• Skupina B: 5 ml/kg 5% albuminu během 15-30 minut
• Ultrazvuk plic a IVC budou prováděny na začátku a v hodinových intervalech po dobu 3 hodin a následně v 6hodinových intervalech po dobu 1 dne
• Tekuté bolusy budou podávány na základě IVC a ultrazvuku plic - (IVC < 15)
• IVCCI > 40 % a
• Profil na ultrazvuku plic
• Práh (pravidlo zastavení) pro bolusy tekutiny (IVC >25)
• IVCCI <40 %, popř
• B profil na ultrazvuku plic
• Zvrat šoku

Monitorování a hodnocení Obě skupiny podstoupí základní vyšetření včetně CBC, KFT, LFT, INR, rutina a mikroskopie hrudníku RTG, screening sepse včetně hemokultury, kultivace moči, prokalcitoninu, ROTEM analýza, ABG analýza, základní 2decho, EKG, MAP, Srdeční frekvence a výdej moči budou sledovány každou hodinu až do zvrácení šoku.

Arteriální laktát bude měřen v 0 hodinách a 3, 6, 12, 24 a 48 hodinách po intervenci bude clearance laktátu vypočtena jako ([laktátový počáteční - laktát zpožděný]/[laktátový počáteční] x 100 %).

IAP bude měřena na začátku a v 6 hodinových intervalech. Reverze šoku – trvalé zvýšení MAP nad 65 mmHg bez použití vazopresorů.

V případě, že se nepodaří dosáhnout trvalé MAP > 65 mmHg, budou podávány bolusy tekutin podle ultrazvuku plic a IVC Pacienti, kteří nedosáhli MAP > 65 mmHg po 3 hodinách nebo nereagují na bolusy tekutin, budou zahájeny na vazopresorech. Norepinefrin bude zahájen rychlostí 7,5 µg/kg/min a postupně zvyšován na maximální dávku 60 µg/kg/min. Bude zaznamenána kumulativní dávka norepinefrinu Pacienti neschopní udržet MAP vyšší než 65 mmHg i přes nejvyšší množství jednotlivého vazopresoru budou zařazeni do záchranné terapie. Záchranná terapie bude zahrnovat kombinaci norepinefrinu s dalším vasopresorem (buď terlipresinem nebo vazopresinem) a nízkou dávkou hydrokortizonu.

Stejná tekutina bude pokračovat v každé skupině po dobu 24 hodin. V udržovacích dávkách bude 5% albumin podáván v udržovací dávce 50 ml/h ve skupině s 5% albuminem a plazmalyt 100 ml/h v kombinované větvi. Bude zaznamenávána kumulativní tekutina podaná v obou skupinách.

Antibiotika budou zahájena na empirickém základě dle mikrobiologické epidemiologie našeho ústavu a budou v případě potřeby revidována na základě kultivační pozitivity.

Bude provedena korekce elektrolytů podle požadavku Bude zahájena enterální nebo parenterální výživa v závislosti na toleranci. U jaterní encefalopatie a RRT pro standardní renální indikace, které budou zahrnovat metabolickou acidózu, přetížení tekutinami, hyperkalémii a pokročilou urémii, bude zaznamenávána doba do zahájení RRT u obou skupin.

Ultrazvuk plic a IVC budou prováděny na začátku a v hodinových intervalech po dobu 3 hodin a následně v 6hodinových intervalech po dobu 1 dne Na základě IVC a ultrazvuku plic budou podávány tekuté bolusy - IVC < 15 IVCCI>40 % (spontánně dýchající pacienti) a IVCDI>18 % (mechanicky ventilovaní pacienti) a profil A na ultrazvuku plic Práh (pravidlo zastavení) pro bolusy tekutin (IVC >25) IVCCI <40 % u spontánně dýchajících pacientů a IVCDI <18 % u mechanicky ventilovaných pacientů nebo profil B na ultrazvuku plic

Pravidlo zastavení:

• Vývoj nepříznivých účinků
• Potřeba 2. vazopresoru

STATISTICKÁ ANALÝZA: Průběžná data- Studentův t test

• Neparametrická analýza - Mann Whitney test
• Výsledek přežití Křivka Kaplan-Meierovy metody.
• Pro všechny testy bude p≤ 0,05 považováno za statisticky významné.
• Analýza bude provedena pomocí SPSS.
• Analýza bude provedena s úmyslem léčit a případně podle protokolu analýzy.