Eficacia de albúmina al 5% versus plasmalito en combinación con albúmina al 20% para la reanimación con líquidos en cirrosis con hipotensión inducida por sepsis

Hipótesis: la combinación de albúmina al 20% con plasmalito podría ser mejor que albúmina al 5% para la reanimación con líquidos en pacientes con cirrosis críticamente enfermos debido a una menor incidencia de acidosis metabólica hiperclorémica, diselectrolitemia, sobrecarga de líquidos y debido a su rentabilidad.

Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de albúmina al 20% más plasmalito frente a albúmina al 5% para revertir la hipotensión inducida por sepsis a las 3 horas en pacientes con cirrosis.

Objetivo principal: comparar la eficacia de albúmina al 20% combinada con plasmalito frente a albúmina al 5% para revertir el shock 3 horas después del inicio de la administración de líquidos en pacientes con cirrosis con hipotensión inducida por sepsis.

Objetivos secundarios:

• Estudiar los efectos del 5% de albúmina frente al 20% de albúmina más plasmalito en la reversión del shock a las 6, 12 y 24 horas.
• estudiar los efectos del 5% de albúmina frente al 20% de albúmina más plasmalito sobre el lactato arterial
• Estudiar el efecto sobre la IRA, los niveles de cloruro y la coagulación en los dos brazos.
• Estudiar el tiempo transcurrido hasta el inicio de la noradrenalina en los dos brazos y la dosis acumulada de norepinefrina administrada en los dos brazos.
• Estudiar los efectos de la reanimación con líquidos sobre la producción de orina y la frecuencia cardíaca en los dos brazos.
• Estudiar los efectos del 5% de albúmina frente al 20% de albúmina más plasmalito sobre el estado cardiopulmonar mediante ultrasonido en el punto de atención (POCUS)
• Estudiar el efecto del 5% de albúmina en comparación con el 20% de albúmina más plasmalito sobre la mortalidad a los 28 días.
• Estudiar el efecto de albúmina al 5% en comparación con albúmina al 20% más plasmalito sobre la necesidad y el inicio del TRR
• Estudiar los efectos adversos de la infusión de albúmina y de la infusión de albúmina al 20% más plasmalito cuando se utilizan como líquidos de reanimación.
• Estudiar el efecto de la reanimación con líquidos sobre la concentración de albúmina de S. y la concentración de albúmina efectiva en los dos brazos.

Metodología:

Población de estudio:

• Edad: 18-75 años
• Pacientes cirróticos con hipotensión inducida por sepsis definida como presión arterial media inferior a 65 mm Hg con sospecha (según la historia y el examen) o evidencia documentada de infección.

Diseño del estudio: estudio controlado, aleatorio, monocéntrico, abierto. El estudio se llevará a cabo en el Departamento de Hepatología, ILBS.

Periodo de estudio: 1 año

Tamaño de la muestra: basado en estudios previos con 5% de albúmina y 20% de albúmina en reanimación con líquidos, suponiendo que la tasa de reversión es aproximadamente del 11% con 5% de albúmina y del 40% con 20% de albúmina más plasmalito con alfa 5 y potencia 90. El investigador necesita inscribir 106 casos, con un 10% de abandonos adicionales, se decide inscribir 120 casos, es decir, 60 en cada brazo asignados aleatoriamente mediante el método de aleatorización en bloques tomando un tamaño de bloque de 10. Los pacientes serán evaluados en urgencias para detectar hipotensión inducida por cirrosis y sepsis.

Intervención Los pacientes después de la evaluación de todos los criterios de exclusión serán asignados aleatoriamente a 2 brazos (grupo 1, que recibirá una combinación de 20 % de albúmina y plasmalito) y (grupo 2, que recibirá 5 % de albúmina) en una proporción de 1:1

• Grupo 1: infusión de albúmina al 20% con plasmalito
• Plamalyte se administrará en un bolo inicial de 15 a 20 ml/kg durante 15 a 30 minutos, seguido de 100 ml/h de mantenimiento.
• S. albúmina > 3 g/dl: 20 g de albúmina iv al 20 % a 10-15 ml/h
• S. albúmina < 3 g/dl: 40 g de albúmina iv al 20 % a 10-15 ml/h
• Grupo 2: 5 % de albúmina en un bolo inicial de 5 ml/kg iv durante 15 a 30 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 50 ml/h.
• En caso de no lograr una PAM sostenida >65 mmHg, se administrarán bolos de líquido guiados por ecografía pulmonar y IVC.
• Grupo A: bolo de plasmalito de 15 a 20 ml/kg durante 15 a 30 minutos
• Grupo B: 5 ml/kg de albúmina al 5 % durante 15-30 minutos
• La ecografía pulmonar y la VCI se realizarán al inicio del estudio y a intervalos de una hora durante 3 horas y posteriormente a intervalos de 6 horas durante 1 día.
• Los bolos de líquido se administrarán según la VCI y la ecografía pulmonar - (VCI < 15)
• IVCCI>40%, y
• Un perfil sobre la ecografía pulmonar.
• Umbral (regla de interrupción) para bolos de líquidos (IVC >25)
• IVCCI <40%, o
• Perfil B en ecografía pulmonar.
• Reversión del shock

Monitoreo y evaluación Ambos grupos se someterán a investigaciones de referencia que incluyen CBC, KFT, LFT, INR, rutina y microscopía de orina con rayos X de tórax, detección de sepsis que incluye hemocultivo, urocultivo, procalcitonina, análisis ROTEM, análisis ABG, 2decho inicial, ECG, MAP, La frecuencia cardíaca y la producción de orina se controlarán cada hora hasta que se revierta el shock.

El lactato arterial se medirá a las 0 horas, y 3, 6, 12, 24 y 48 horas después de la intervención, el aclaramiento de lactato se calculará como ([lactato inicial - lactato retrasado]/[lactato inicial] x 100%).

La PIA se medirá al inicio del estudio y a intervalos de 6 horas. Reversión del shock: aumento sostenido de la PAM por encima de 65 mmHg sin el uso de vasopresores.

En caso de no lograr una PAM sostenida> 65 mmHg, se administrarán bolos de líquidos guiados por ecografía pulmonar y los pacientes IVC que no alcanzaron una PAM> 65 mmHg después de las 3 horas o que no respondan a los bolos de líquidos se iniciarán con vasopresores. La noradrenalina se iniciará a una velocidad de 7,5 µg/kg/min y se aumentará gradualmente hasta una dosis máxima de 60 µg/kg/min. Se registrará la dosis acumulada de norepinefrina. Los pacientes que no puedan mantener una PAM de más de 65 mmHg a pesar de la cantidad más alta del vasopresor único serán asignados a una terapia de rescate. La terapia de rescate incluirá una combinación de norepinefrina con otro vasopresor (ya sea terlipresina o vasopresina) e hidrocortisona en dosis bajas.

Se continuará con el mismo líquido en cada grupo durante 24 horas. En dosis de mantenimiento, se administrará albúmina al 5 % a una dosis de mantenimiento de 50 ml/h en el grupo de albúmina al 5 % y plasmalito a 100 ml/h en el grupo combinado. Se registrará el líquido acumulativo administrado en ambos grupos.

Los antibióticos se iniciarán de forma empírica según la epidemiología microbiológica de nuestro instituto y se revisarán, si es necesario, en función de la positividad del cultivo.

Se administrará la corrección de electrolitos según el requisito. Se iniciará nutrición enteral o parenteral según la tolerancia. Se administrarán medidas anticoma para la encefalopatía hepática y TRR para indicaciones renales estándar que incluirán acidosis metabólica, sobrecarga de líquidos, hiperpotasemia y uremia avanzada. Se registrará el tiempo hasta el inicio de la TRR para ambos grupos.

La ecografía pulmonar y la IVC se realizarán al inicio del estudio y a intervalos de una hora durante 3 horas y posteriormente a intervalos de 6 horas durante 1 día. Se administrarán bolos de líquido según la IVC y la ecografía pulmonar: IVC <15 IVCCI>40 % (pacientes que respiran espontáneamente) y IVCDI>18% (pacientes con ventilación mecánica) y perfil A en ultrasonido pulmonar Umbral (regla de detención) para bolos de líquido (IVC>25) IVCCI <40% en pacientes con respiración espontánea y IVCDI<18% en pacientes con ventilación mecánica, o perfil B en ultrasonido pulmonar

Regla de parada:

• Desarrollo de efectos adversos.
• Necesidad de un segundo vasopresor

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Datos continuos- Prueba t de Student

• Análisis no paramétrico: prueba de Mann Whitney
• Resultado de supervivencia mediante curva del método de Kaplan-Meier.
• Para todas las pruebas se considerará estadísticamente significativo p≤ 0,05.
• El análisis se realizará utilizando SPSS.
• El análisis se realizará con intención de tratar y por análisis de protocolo, si corresponde.