Эффективность 5% альбумина по сравнению с плазмалитом в сочетании с 20% альбумином для инфузионной терапии при циррозе печени с гипотензией, вызванной сепсисом

Гипотеза: Комбинация 20% альбумина с плазмолитом может быть лучше, чем 5% альбумин, для инфузионной терапии у пациентов с циррозом печени в критическом состоянии из-за меньшей частоты гиперхлоремического метаболического ацидоза, диэлектролитемии, перегрузки жидкостью, а также из-за ее экономической эффективности.

Цель: сравнить эффективность и безопасность 20% альбумина плюс плазмалит против 5% альбумина для устранения гипотензии, вызванной сепсисом, через 3 часа у пациентов с циррозом печени.

Основная цель: сравнить эффективность 20% альбумина в сочетании с плазмолитом по сравнению с 5% альбумином для купирования шока через 3 часа после начала введения жидкости у пациентов с циррозом печени и гипотензией, вызванной сепсисом.

Второстепенные цели:

• Изучить влияние 5% альбумина против 20% альбумина плюс плазмалит на купирование шока через 6, 12 и 24 часа.
• изучить влияние 5% альбумина против 20% альбумина плюс плазмалит на артериальные лактаты.
• Изучить влияние на ОПП, уровень хлоридов и коагуляцию в двух группах.
• Изучить время до начала приема норадреналина в двух группах и кумулятивную дозу норадреналина, введенную в двух группах.
• Изучить влияние инфузионной терапии на диурез и частоту сердечных сокращений в обеих группах.
• Изучить влияние 5% альбумина против 20% альбумина плюс плазмалит на сердечно-легочный статус с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи (POCUS).
• Изучить влияние 5% альбумина по сравнению с 20% альбумином плюс плазмолит на 28-дневную смертность.
• Изучить влияние 5% альбумина по сравнению с 20% альбумином плюс плазмалит на необходимость и начало ЗПТ.
• Изучить побочные эффекты инфузии альбумина и инфузии 20% альбумина плюс плазмолита при использовании в качестве растворов для реанимации.
• Изучить влияние инфузионной терапии на концентрацию S. альбумина и эффективную концентрацию альбумина в двух группах.

Методология:

Исследуемая популяция:

• Возраст - 18-75 лет.
• У пациентов с циррозом печени и гипотензией, вызванной сепсисом, определяемой как среднее артериальное давление менее 65 мм рт. ст. с подозрением (на основании анамнеза и обследования) или документально подтвержденными признаками инфекции.

Дизайн исследования: Моноцентрическое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Исследование будет проводиться в отделении гепатологии ILBS.

Период обучения: 1 год

Размер выборки: На основе предыдущих исследований 5% альбумина и 20% альбумина при инфузионной терапии, при условии, что частота реверсии составляет примерно 11% при 5% альбумине и 40% при 20% альбумине плюс плазмалит с альфа 5 и мощностью 90. Исследователю необходимо зарегистрировать 106 случаев, с дальнейшим выбыванием 10%, решено зарегистрировать 120 случаев, т. е. по 60 случаев в каждой группе, распределенных случайным образом с помощью метода блочной рандомизации, принимая размер блока 10. Пациенты будут оцениваться в отделении неотложной помощи на наличие цирроза печени и гипотонии, вызванной сепсисом.

Вмешательство Пациенты после скрининга по всем критериям исключения будут рандомизированы на 2 группы (группа 1, получающая комбинацию 20% альбумина и плазмолита) и (группа 2, получающая 5% альбумина) в соотношении 1:1.

• 1 группа - инфузия 20% альбумина с плазмолитом.
• Пламалит будет вводиться начальным болюсом 15–20 мл/кг в течение 15–30 минут с последующим поддерживающим курсом 100 мл/час.
• S. альбумин > 3 г/дл: 20 г 20% альбумина внутривенно со скоростью 10–15 мл/ч.
• S. альбумин < 3 г/дл: 40 г 20% альбумина внутривенно со скоростью 10–15 мл/ч.
• Группа 2 — 5% альбумин в начальной болюсной дозе 5 мл/кг внутривенно в течение 15–30 минут с последующим введением поддерживающей дозы 50 мл/час.
• В случае невозможности достижения устойчивого САД >65 мм рт. ст. будут вводиться болюсы жидкости под контролем УЗИ легких и НПВ.
• Группа А: болюсное введение плазмалита 15–20 мл/кг в течение 15–30 минут.
• Группа B: 5 мл/кг 5% альбумина в течение 15–30 минут.
• УЗИ легких и НПВ будут проводиться исходно и с ежечасными интервалами в течение 3 часов, а затем с 6-часовыми интервалами в течение 1 дня.
• Болюсы жидкости будут вводиться на основании данных НПВ и УЗИ легких - (ИВК < 15).
• IVCCI>40% и
• Профиль УЗИ легких
• Порог (правило остановки) для болюсов жидкости (ИВК >25)
• IVCCI <40% или
• Профиль B на УЗИ легких
• Реверс шока

Мониторинг и оценка Обе группы пройдут базовые исследования, включая общий анализ крови, KFT, LFT, INR, рентген грудной клетки, рутинное исследование мочи и микроскопию, скрининг на сепсис, включая посев крови, посев мочи, прокальцитонин, анализ ROTEM, анализ газового состава крови, базовое 2-дехо, ЭКГ, MAP, Частота сердечных сокращений и диурез будут контролироваться ежечасно до купирования шока.

Артериальный лактат будет измеряться через 0 часов, а через 3, 6, 12, 24 и 48 часов после вмешательства, клиренс лактата будет рассчитываться как ([начальный уровень лактата - задержка лактата]/[начальный уровень лактата] x 100%).

ВБД будет измеряться исходно и с интервалом в 6 часов. Реверс шока – устойчивое повышение САД выше 65 мм рт.ст. без использования вазопрессоров.

В случае невозможности достижения устойчивого САД >65 мм рт. ст. болюсы жидкости будут вводиться под контролем УЗИ легких и IVC. Пациентам, которые не достигли САД >65 мм рт. ст. через 3 часа или не реагируют на болюсы жидкости, будет начат прием вазопрессоров. Норадреналин будет начинаться со скорости 7,5 мкг/кг/мин и постепенно увеличиваться до максимальной дозы 60 мкг/кг/мин. Будет зарегистрирована кумулятивная доза норадреналина. Пациентам, неспособным поддерживать САД более 65 мм рт. ст., несмотря на наибольшее количество одного вазопрессора, будет назначена спасительная терапия. Спасительная терапия будет включать комбинацию норадреналина с другим вазопрессором (терлипрессином или вазопрессином) и низкими дозами гидрокортизона.

В каждой группе будет продолжаться введение одной и той же жидкости в течение 24 часов. В поддерживающих дозах 5% альбумин будет вводиться в поддерживающей дозе 50 мл/час в группе с 5% альбумином и плазмалит в дозе 100 мл/час в комбинированной группе. Суммарное количество жидкости, введенной в обеих группах, будет записываться.

Назначение антибиотиков будет начато на эмпирической основе в соответствии с микробиологической эпидемиологией нашего института и будет пересмотрено, при необходимости, на основании положительного результата культуры.

Электролитная коррекция будет проводиться в соответствии с требованиями. Будет начато энтеральное или парентеральное питание в зависимости от переносимости. Будут проводиться противокоматные меры при печеночной энцефалопатии и ЗПТ при стандартных почечных показаниях, которые будут включать метаболический ацидоз, перегрузку жидкостью, гиперкалиемию и прогрессирующую уремию. Будет записано время до начала ЗПТ для обеих групп.

УЗИ легких и НПВ будут проводиться исходно и с ежечасными интервалами в течение 3 часов, а затем с интервалом 6 часов в течение 1 дня. Болюсы жидкости будут вводиться на основе данных НПВ и УЗИ легких - ИВК < 15 ИВККИ>40% (пациенты со спонтанным дыханием) и IVCDI>18% (пациенты на искусственной вентиляции легких) и профиль A на УЗИ легких Порог (правило остановки) для болюсов жидкости (IVVC >25) IVCCI <40% у пациентов со спонтанным дыханием и IVCDI<18% у пациентов на механической вентиляции легких или профиль B на УЗИ легких

Правило остановки:

• Развитие побочных эффектов
• Потребность во втором вазопрессоре

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Непрерывные данные – t-критерий Стьюдента.

• Непараметрический анализ – тест Манна-Уитни
• Результат выживания. По кривой метода Каплана-Мейера.
• Для всех тестов p<0,05 будет считаться статистически значимым.
• Анализ будет выполнен с использованием SPSS.
• Анализ будет проводиться с целью лечения и в соответствии с протоколом анализа, если это применимо.