Efficacia dell'albumina al 5% vs plasmalita in combinazione con albumina al 20% per la rianimazione con liquidi nella cirrosi con ipotensione indotta da sepsi

Ipotesi: la combinazione di albumina al 20% con plasmalita potrebbe essere migliore dell'albumina al 5% per la rianimazione con liquidi in pazienti con cirrosi critica a causa della minore incidenza di acidosi metabolica ipercloremica, diselettrolitemia, sovraccarico di liquidi e per il suo rapporto costo-efficacia.

Obiettivo: confrontare l'efficacia e la sicurezza dell'albumina al 20% più plasmalita rispetto all'albumina al 5% per l'inversione dell'ipotensione indotta dalla sepsi a 3 ore nei pazienti con cirrosi.

Obiettivo primario: confrontare l'efficacia dell'albumina al 20% combinata con plasmalyte rispetto all'albumina al 5% per l'inversione dello shock 3 ore dopo l'inizio della somministrazione di liquidi in pazienti con cirrosi con ipotensione indotta da sepsi

Obiettivi secondari:

• Studiare gli effetti dell'albumina al 5% rispetto all'albumina al 20% più plasmalita sull'inversione dello shock a 6, 12, 24 ore.
• studiare gli effetti dell'albumina al 5% contro l'albumina al 20% più plasmalita sui lattati arteriosi
• Studiare l'effetto sull'AKI, sui livelli di cloruro e sulla coagulazione nei due bracci
• Studiare il tempo all'inizio della noradrenalina nei due bracci e la dose cumulativa di noradrenalina somministrata nei due bracci
• Studiare gli effetti della rianimazione con fluidi sulla produzione di urina e sulla frequenza cardiaca nei due bracci
• Studiare gli effetti dell'albumina al 5% rispetto all'albumina al 20% più plasmalita sullo stato cardiopolmonare utilizzando l'ecografia al punto di cura (POCUS)
• Studiare l'effetto dell'albumina al 5% rispetto all'albumina al 20% più plasmalita sulla mortalità a 28 giorni.
• Studiare l'effetto dell'albumina al 5% rispetto all'albumina al 20% più plasmalita sul fabbisogno e sull'inizio della RRT
• Studiare gli effetti avversi dell'infusione di albumina e dell'infusione di albumina al 20% più plasmaliti quando utilizzati come fluidi di rianimazione
• Studiare l'effetto della rianimazione con fluidi sulla concentrazione di S. albumina e sulla concentrazione effettiva di albumina nei due bracci

Metodologia:

Popolazione dello studio:

• Età: 18-75 anni
• Pazienti cirrotici con ipotensione indotta da sepsi definita come pressione arteriosa media inferiore a 65 mm di Hg con evidenza sospetta (come da anamnesi ed esame) o documentata di infezione.

Disegno dello studio: studio monocentrico randomizzato e controllato in aperto. Lo studio sarà condotto presso il Dipartimento di Epatologia, ILBS.

Periodo di studio: 1 anno

Dimensione del campione: sulla base degli studi precedenti su albumina al 5% e albumina al 20% nella rianimazione con liquidi, presupponendo che il tasso di inversione sia di circa l'11% con albumina al 5% e del 40% con albumina al 20% più plasmalita con alfa 5 e potenza 90. Se lo sperimentatore deve arruolare 106 casi, con un ulteriore 10% di abbandoni, si decide di arruolare 120 casi, ovvero 60 in ciascun braccio assegnati in modo casuale mediante il metodo di randomizzazione a blocchi prendendo una dimensione del blocco pari a 10. I pazienti saranno valutati in Pronto Soccorso per cirrosi e ipotensione indotta da sepsi

Intervento I pazienti dopo lo screening per tutti i criteri di esclusione saranno randomizzati in 2 bracci (gruppo 1, che riceverà una combinazione di albumina al 20% e plasmalita) e (gruppo-2, che riceverà albumina al 5%) in un rapporto 1:1

• Gruppo 1: infusione di albumina al 20% con plasmalita
• Plamalyte verrà somministrato ad un bolo iniziale di 15-20 ml/kg in 15-30 minuti seguito da 100 ml/ora di mantenimento
• S. albumina > 3 g/dl: 20 g di albumina ev al 20% a 10-15 ml/ora
• S. albumina < 3 g/dl: 40 g di albumina ev al 20% a 10-15 ml/ora
• Gruppo 2 - Albumina al 5% ad un bolo iniziale di 5 ml/kg ev in 15-30 minuti seguito da una dose di mantenimento di 50 ml/ora
• In caso di mancato raggiungimento di una MAP sostenuta >65 mmHg, verranno somministrati boli di liquidi guidati dall'ecografia polmonare e dall'IVC
• Gruppo A: bolo Plasmalyte di 15-20 ml/kg in 15-30 minuti
• Gruppo B: 5 ml/kg di albumina al 5% in 15-30 minuti
• L'ecografia polmonare e l'IVC verranno eseguite al basale e a intervalli orari per 3 ore e successivamente a intervalli di 6 ore per 1 giorno
• I boli liquidi verranno somministrati sulla base dell'IVC e dell'ecografia polmonare - (IVC <15)
• IVCCI>40% e
• Un profilo sull'ecografia polmonare
• Soglia (regola di arresto) per boli liquidi (IVC >25)
• IVCCI <40%, o
• Profilo B sull'ecografia polmonare
• Inversione dello shock

Monitoraggio e valutazione Entrambi i gruppi saranno sottoposti ad indagini di base tra cui emocromo, KFT, LFT, INR, radiografia del torace e microscopia delle urine di routine, screening della sepsi inclusa emocoltura, urinocoltura, procalcitonina, analisi ROTEM, analisi ABG, 2decho basale, ECG, MAP, La frequenza cardiaca e la produzione di urina verranno monitorate ogni ora fino all'inversione dello shock.

Il lattato arterioso sarà misurato a 0 ore e 3, 6, 12, 24 e 48 ore dopo l'intervento, la clearance del lattato sarà calcolata come ([lattato iniziale - lattato ritardato]/[lattato iniziale] x 100%).

La IAP sarà misurata al basale e ad intervalli di 6 ore. Inversione dello shock - aumento sostenuto della MAP superiore a 65 mmHg senza l'uso di vasopressori.

In caso di mancato raggiungimento di una MAP sostenuta > 65 mmHg, i boli di liquidi verranno somministrati guidati dall'ecografia polmonare e i pazienti IVC che non hanno raggiunto una MAP > 65 mmHg dopo le 3 ore o con non risposta ai boli di liquidi verranno avviati con vasopressori. La noradrenalina verrà iniziata ad una velocità di 7,5 µg/kg/min e gradualmente aumentata fino a una dose massima di 60 µg/kg/min. Verrà registrata la dose cumulativa di norepinefrina. I pazienti incapaci di mantenere una MAP superiore a 65 mmHg nonostante la quantità più alta del singolo vasopressore verranno assegnati alla terapia di salvataggio. La terapia di salvataggio includerà una combinazione di norepinefrina con un altro vasopressore (terlipressina o vasopressina) e idrocortisone a basso dosaggio.

Lo stesso fluido verrà continuato in ciascun gruppo per 24 ore. Nelle dosi di mantenimento, l'albumina al 5% verrà somministrata a una dose di mantenimento di 50 ml/ora nel gruppo con albumina al 5% e il plasmalita a 100 ml/ora nel braccio di combinazione. Verrà registrato il fluido cumulativo somministrato in entrambi i gruppi.

Gli antibiotici verranno avviati su base empirica secondo l'epidemiologia microbiologica del nostro istituto e saranno rivisti, se necessario, in base alla positività della coltura.

Verrà somministrata la correzione elettrolitica secondo i requisiti. Verrà avviata la nutrizione enterale o parenterale a seconda della tolleranza. Verranno fornite misure anticoma per l'encefalopatia epatica e la RRT per indicazioni renali standard che includeranno acidosi metabolica, sovraccarico di liquidi, iperkaliemia e uremia avanzata. Verrà registrato il tempo all'inizio della RRT per entrambi i gruppi.

L'ecografia polmonare e l'IVC verranno eseguite al basale e a intervalli orari per 3 ore e successivamente a intervalli di 6 ore per 1 giorno. I boli di liquidi verranno somministrati in base all'IVC e all'ecografia polmonare - IVC < 15 IVCCI>40% (pazienti che respirano spontaneamente) e IVCDI>18% (pazienti ventilati meccanicamente) e profilo A sull'ecografia polmonare Soglia (regola di arresto) per boli di liquidi (IVC >25) IVCCI <40% in pazienti con respirazione spontanea e IVCDI <18% in pazienti ventilati meccanicamente o profilo B sull'ecografia polmonare

Regola di arresto:

• Sviluppo di effetti avversi
• Necessità del 2° vasopressore

ANALISI STATISTICA: Dati continui - Test t di Student

• Analisi non parametrica: test di Mann Whitney
• Esito di sopravvivenza Con la curva del metodo di Kaplan-Meier.
• Per tutti i test, p≤ 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.
• L'analisi verrà eseguita utilizzando SPSS.
• L'analisi verrà eseguita con l'intenzione di trattare e con l'analisi per protocollo, se applicabile.