Skuteczność 5% albuminy w porównaniu z plazmolitem w połączeniu z 20% albuminą w resuscytacji płynowej w marskości wątroby z niedociśnieniem wywołanym sepsą

Hipoteza: Połączenie 20% albuminy z plazmalitem mogłoby być lepsze niż 5% albuminy w resuscytacji płynowej u pacjentów z marskością wątroby w stanie krytycznym ze względu na mniejszą częstość występowania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej, dyselektrolitii, przeciążenia płynami oraz ze względu na opłacalność.

Cel: Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa 20% albuminy z dodatkiem plazmalitu z 5% albuminą w odwracaniu niedociśnienia wywołanego sepsą po 3 godzinach u pacjentów z marskością wątroby

Cel główny: Porównanie skuteczności 20% albuminy w połączeniu z plazmalitem w porównaniu z 5% albuminą w odwracaniu wstrząsu po 3 godzinach od rozpoczęcia podawania płynów u pacjentów z marskością wątroby i niedociśnieniem wywołanym sepsą

Cele drugorzędne:

• Aby zbadać wpływ 5% albuminy na 20% albuminy i plazmalitu na odwrócenie wstrząsu po 6, 12 i 24 godzinach.
• w celu zbadania wpływu 5% albuminy w porównaniu z 20% albuminą i plazmolitem na mleczany tętnicze
• Aby zbadać wpływ na AKI, poziom chlorków i krzepnięcie w obu ramionach
• Badanie czasu do rozpoczęcia podawania noradrenaliny w obu ramionach oraz łącznej dawki noradrenaliny podanej w obu ramionach
• Badanie wpływu resuscytacji płynowej na wydalanie moczu i częstość akcji serca w obu ramionach
• Aby zbadać wpływ 5% albuminy w porównaniu z 20% albuminą i plazmalitem na stan krążeniowo-oddechowy za pomocą przyłóżkowej ultrasonografii (POCUS)
• Aby zbadać wpływ 5% albuminy w porównaniu z 20% albuminą i plazmolitem na 28-dniową śmiertelność.
• Aby zbadać wpływ 5% albuminy w porównaniu z 20% albuminą i plazmolitem na zapotrzebowanie i rozpoczęcie RRT
• Aby zbadać niekorzystne skutki wlewu albuminy i 20% wlewu albuminy z dodatkiem plazmalitu, stosowanych jako płyny do resuscytacji
• Badanie wpływu resuscytacji płynowej na stężenie albuminy S. i efektywne stężenie albuminy w obu ramionach

Metodologia:

Badana populacja:

• Wiek - 18-75 lat
• Pacjenci z marskością wątroby i niedociśnieniem wywołanym sepsą definiowani jako średnie ciśnienie tętnicze mniejsze niż 65 mm Hg z podejrzeniem (na podstawie wywiadu i badania) lub udokumentowanymi dowodami zakażenia.

Projekt badania: Monocentryczne, otwarte, randomizowane badanie kontrolowane. Badanie zostanie przeprowadzone w Klinice Hepatologii ILBS.

Okres studiów: 1 rok

Wielkość próbki: Na podstawie poprzednich badań dotyczących 5% albuminy i 20% albuminy podczas resuscytacji płynowej, zakładając, że współczynnik odwrócenia wynosi około 11% przy 5% albuminie i 40% przy 20% albuminie plus plazmolit z alfa 5 i mocą 90. Badacz musi włączyć 106 przypadków, przy czym kolejne 10% osób odpadnie. Podejmuje się decyzję o włączeniu 120 przypadków, tj. 60 w każdym ramieniu przydzielonych losowo metodą randomizacji blokowej, przyjmując wielkość bloku wynoszącą 10. Pacjenci zostaną poddani ocenie na ostrym dyżurze pod kątem marskości wątroby i niedociśnienia wywołanego sepsą

Interwencja Pacjenci po badaniu przesiewowym pod kątem wszystkich kryteriów wykluczenia zostaną losowo przydzieleni do 2 ramion (grupa 1, otrzymująca połączenie 20% albuminy i plazmalitu) i (grupa 2, otrzymująca 5% albuminy) w stosunku 1:1

• Grupa 1 – wlew 20% albuminy z plazmolitem
• Plamalyte będzie podawany w początkowym bolusie 15–20 ml/kg przez 15–30 minut, a następnie podtrzymana w dawce 100 ml/godz.
• S. albumina > 3 g/dl: 20 g 20% ​​albuminy dożylnie @ 10-15 ml/h
• S. albumina < 3 g/dl: 40 g 20% ​​albuminy dożylnie @ 10-15 ml/h
• Grupa 2 – 5% albumina w początkowym bolusie 5 ml/kg dożylnie przez 15–30 minut, a następnie dawka podtrzymująca 50 ml/godz.
• W przypadku nieosiągnięcia trwałego MAP > 65 mmHg, podawane będą bolusy płynów pod kontrolą USG płuc i IVC
• Grupa A: Bolus Plasmalyte 15-20 ml/kg przez 15-30 minut
• Grupa B: 5 ml/kg 5% albuminy przez 15-30 minut
• USG płuc i IVC będą wykonywane na początku badania i w odstępach godzinnych przez 3 godziny, a następnie w odstępach 6-godzinnych przez 1 dzień
• Bolusy płynowe będą podawane na podstawie IVC i USG płuc - (IVC < 15)
• IVCCI>40% i
• Profil ultrasonografii płuc
• Próg (reguła zatrzymania) dla bolusów płynnych (IVC > 25)
• IVCCI <40% lub
• Profil B w USG płuc
• Odwrócenie szoku

Monitorowanie i ocena Obie grupy zostaną poddane podstawowym badaniom, w tym CBC, KFT, LFT, INR, prześwietleniu klatki piersiowej rutynowemu badaniu moczu i mikroskopii, badaniom przesiewowym w kierunku sepsy, w tym posiewowi krwi, posiewowi moczu, prokalcytoninie, analizie ROTEM, analizie ABG, wyjściowemu badaniu 2decho, EKG, MAP, Tętno i ilość wydalanego moczu będą monitorowane co godzinę, aż do ustąpienia wstrząsu.

Tętniczy poziom mleczanu będzie mierzony po 0 godzinach oraz 3, 6, 12, 24 i 48 godzinach po interwencji, a klirens mleczanu zostanie obliczony jako ([początkowa ilość mleczanu - opóźniona ilość mleczanu]/[początkowa ilość mleczanu] x 100%).

IAP będzie mierzone na początku badania oraz w odstępach co 6 godzin. Odwrócenie wstrząsu – utrzymujący się wzrost MAP powyżej 65 mmHg bez użycia leków wazopresyjnych.

W przypadku nieosiągnięcia trwałego MAP >65 mmHg, zostaną podane bolusy płynów pod kontrolą USG płuc, a IVC. Pacjenci, którzy nie osiągnęli MAP >65 mmHg po 3 godzinach lub którzy nie reagowali na bolusy płynów, zostaną rozpoczęci leczenie wazopresorami. Podawanie noradrenaliny rozpoczyna się od dawki 7,5 µg/kg/min i stopniowo zwiększa się do maksymalnej dawki 60 µg/kg/min. Zostanie zarejestrowana skumulowana dawka noradrenaliny. Pacjenci, którzy nie będą w stanie utrzymać MAP powyżej 65 mmHg pomimo największej dawki pojedynczego leku wazopresyjnego, zostaną przydzieleni do terapii ratunkowej. Terapia ratunkowa będzie obejmowała połączenie noradrenaliny z innym lekiem wazopresyjnym (terlipresyną lub wazopresyną) i małą dawką hydrokortyzonu.

W każdej grupie będzie podany ten sam płyn przez 24 godziny. W dawkach podtrzymujących 5% albumina będzie podawana w dawce podtrzymującej wynoszącej 50 ml/h w grupie otrzymującej 5% albuminę, a plazmalit w dawce 100 ml/h w grupie leczenia skojarzonego. Rejestrowana będzie skumulowana ilość płynów podanych w obu grupach.

Antybiotyki będą wprowadzane na podstawie empirycznej, zgodnie z epidemiologią mikrobiologiczną naszego instytutu i, jeśli to konieczne, zostaną skorygowane w oparciu o dodatni wynik posiewu.

W zależności od zapotrzebowania zostanie podana korekta poziomu elektrolitów. Rozpocznie się żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, w zależności od tolerancji. W przypadku encefalopatii wątrobowej zostaną zastosowane środki przeciwśpiączkowe oraz RRT w przypadku standardowych wskazań dotyczących nerek, które obejmują kwasicę metaboliczną, przeciążenie płynami, hiperkaliemię i zaawansowaną mocznicę. Czas do rozpoczęcia RRT będzie rejestrowany w obu grupach.

USG płuc i IVC będą wykonywane na początku badania oraz w odstępach godzinnych przez 3 godziny, a następnie w odstępach co 6 godzin przez 1 dzień. Bolusy płynu będą podawane na podstawie IVC i USG płuc - IVC < 15 IVCCI > 40% (pacjenci oddychający spontanicznie) i IVCDI > 18% (pacjenci wentylowani mechanicznie) i profil A w badaniu USG płuc Próg (reguła zatrzymania) dla bolusów płynów (IVC > 25) IVCCI < 40% u pacjentów oddychających spontanicznie i IVCDI < 18% u pacjentów wentylowanych mechanicznie lub profil B na USG płuc

Zasada zatrzymania:

• Rozwój działań niepożądanych
• Potrzebny drugi wazopresor

ANALIZA STATYSTYCZNA: Dane ciągłe – test t-Studenta

• Analiza nieparametryczna – test Manna-Whitneya
• Wynik przeżycia Według krzywej metody Kaplana-Meiera.
• Dla wszystkich testów p≤ 0,05 będzie uważane za statystycznie istotne.
• Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS.
• Analiza zostanie przeprowadzona z zamiarem leczenia i, jeśli ma to zastosowanie, zgodnie z protokołem.