Effekt av 5 % albumin v/s plasmalytt i kombinasjon med 20 % albumin for væskegjenoppliving ved skrumplever med sepsisindusert hypotensjon

Hypotese: Kombinasjon av 20 % albumin med plasmalytt kan være bedre enn 5 % albumin for væskegjenopplivning hos kritisk syke cirrhosepasienter på grunn av mindre forekomst av hyperkloremisk metabolsk acidose, dyselektrolytemi, væskeoverbelastning og på grunn av kostnadseffektiviteten.

Mål: Å sammenligne effekten og sikkerheten til 20 % albumin pluss plasmalytt mot 5 % albumin for reversering av sepsisindusert hypotensjon etter 3 timer hos cirrhosepasienter

Primært mål: Å sammenligne effekten av 20 % albumin kombinert med plasmalytt mot 5 % albumin for reversering av sjokk 3 timer etter oppstart av væske hos cirrhosepasienter med sepsisindusert hypotensjon

Sekundære mål:

• For å studere effekten av 5 % albumin mot 20 % albumin pluss plasmalytt på reversering av sjokk etter 6, 12, 24 timer.
• å studere effekten av 5 % albumin mot 20 % albumin pluss plasmalytt på arterielle laktater
• For å studere effekten på AKI, kloridnivåer og koagulasjon i de to armene
• For å studere tiden til initiering av noradrenalin i de to armene og den kumulative dosen av noradrenalin administrert i de to armene
• For å studere effekten av væskegjenoppliving på urinproduksjon og hjertefrekvens i de to armene
• For å studere effekten av 5 % albumin mot 20 % albumin pluss plasmalytt på kardiopulmonal status ved hjelp av behandlingspunkt ultralyd (POCUS)
• For å studere effekten av 5 % albumin sammenlignet med 20 % albumin pluss plasmalytt på 28-dagers dødelighet.
• For å studere effekten av 5 % albumin sammenlignet med 20 % albumin pluss plasmalytt på behov og initiering av RRT
• For å studere de negative effektene av albumininfusjon og 20 % albumin pluss plasmalytt infusjon når de brukes som gjenopplivningsvæsker
• Å studere effekten av væskegjenoppliving på S. albuminkonsentrasjon og effektiv albuminkonsentrasjon i de to armene

Metodikk:

Studiepopulasjon:

• Alder - 18-75 år
• Cirrotiske pasienter med sepsisindusert hypotensjon definert som gjennomsnittlig arterielt trykk mindre enn 65 mm Hg med mistenkt (i henhold til historie og undersøkelse) eller dokumentert bevis på infeksjon.

Studiedesign: Monosentrisk åpen randomisert kontrollert studie. Studien vil bli utført ved Hepatologiavdelingen, ILBS.

Studietid: 1 år

Prøvestørrelse: Basert på de tidligere studiene på 5 % albumin og 20 % albumin ved væskegjenoppliving, forutsatt at reverseringsraten er omtrent 11 % med 5 % albumin, og 40 % med 20 % albumin pluss plasmalytt med alfa 5 og power 90. Etterforskeren må registrere 106 saker, med ytterligere 10 % frafall, er det besluttet å registrere 120 saker, det vil si 60 i hver arm fordelt tilfeldig etter blokkrandomiseringsmetode med en blokkstørrelse på 10. Pasienter vil bli evaluert i ER for skrumplever og sepsisindusert hypotensjon

Intervensjon Pasienter etter screening for alle eksklusjonskriterier vil bli randomisert i 2 armer (gruppe-1, som mottar kombinasjon av 20 % albumin og plasmalytt) og (gruppe-2, som mottar 5 % albumin) i forholdet 1:1

• Gruppe 1 - 20 % albumininfusjon med plasmalytt
• Plamalyte vil bli gitt med en initial bolus på 15-20 ml/kg over 15-30 minutter etterfulgt av 100 ml/time vedlikehold
• S. albumin > 3 g/dl: 20 g 20 % iv albumin @ 10-15 ml/time
• S. albumin < 3 g/dl: 40 g 20 % iv albumin @ 10-15 ml/time
• Gruppe 2 - 5 % albumin ved en initial bolus på 5 ml/kg iv over 15-30 minutter etterfulgt av 50 ml/time vedlikeholdsdose
• Ved svikt i å oppnå en vedvarende MAP >65 mmHg, vil væskeboluser bli administrert veiledet av lunge-ultralyd og IVC
• Gruppe A: Plasmalyttbolus på 15-20 ml/kg over 15-30 minutter
• Gruppe B: 5ml/kg 5% albumin over 15-30 minutter
• Lungeultralyd og IVC vil bli utført ved baseline og hver time i 3 timer og deretter med 6 timers intervaller i 1 dag
• Væskebolus vil bli administrert basert på IVC og lunge-ultralyd - (IVC < 15)
• IVCCI>40 %, og
• En profil på lunge-ultralyd
• Terskel (stopperegel) for væskebolus (IVC >25)
• IVCCI <40 %, eller
• B-profil på lunge-ultralyd
• Reversering av sjokk

Overvåking og vurdering Begge gruppene vil gjennomgå baseline undersøkelser inkludert CBC, KFT, LFT, INR, røntgen thorax Urinrutine og mikroskopi, sepsis screening inkludert blodkultur, urinkultur, prokalsitonin, ROTEM analyse, ABG analyse, baseline 2decho, EKG, MAP, Hjertefrekvens og urinproduksjon vil bli overvåket hver time inntil sjokk reverserer.

Arteriell laktat vil bli målt ved 0 timer, og 3, 6, 12, 24 og 48 timer etter intervensjon, vil laktatclearance bli beregnet som ([laktat initial - laktat forsinket]/[laktat initial] x 100 %).

IAP vil bli målt ved baseline og med 6 timers intervaller Reversering av sjokk - vedvarende økning i MAP over 65 mmHg uten bruk av vasopressorer.

Ved svikt i å oppnå en vedvarende MAP >65 mmHg, vil væskeboluser bli administrert veiledet av lunge-ultralyd og IVC Pasienter som ikke oppnådde MAP >65 mmHg etter 3 timer eller som ikke reagerer på væskebolus, vil bli initiert på vasopressorer. Noradrenalin vil bli påbegynt med en hastighet på 7,5 µg/kg/min og økes gradvis til en maksimal dose på 60 µg/kg/min. Kumulativ dose av noradrenalin vil bli registrert. Pasienter som ikke er i stand til å opprettholde en MAP på mer enn 65 mmHg til tross for den høyeste mengden av enkelt vasopressor vil bli tildelt bergingsterapi. Redningsterapien vil omfatte en kombinasjon av noradrenalin med en annen vasopressor (enten terlipressin eller vasopressin) og lavdose hydrokortison.

Samme væske vil fortsette i hver gruppe i 24 timer. I vedlikeholdsdoser vil 5 % albumin gis med en vedlikeholdsdose på 50 ml/time i 5 % albumingruppen og plasmalytt med 100 ml/time i kombinasjonsarmen. Kumulativ væske administrert i begge grupper vil bli registrert.

Antibiotika vil bli initiert på empirisk grunnlag i henhold til vårt institutts mikrobiologiske epidemiologi og vil bli revidert, om nødvendig, basert på kulturpositivitet.

Elektrolyttkorreksjon vil bli gitt i henhold til kravet. Enteral eller parenteral ernæring avhengig av toleranse vil bli initiert. Antikoma-tiltak vil bli gitt for hepatisk encefalopati og RRT for standard nyreindikasjoner som vil inkludere metabolsk acidose, væskeoverbelastning, hyperkalemi og avansert uremi. Tid til oppstart av RRT for begge grupper vil bli registrert.

Lungeultralyd og IVC vil bli utført ved baseline og med intervaller på 3 timer i 3 timer og deretter med 6 timers intervaller i 1 dag. Væskebolus vil bli administrert basert på IVC og lunge-ultralyd - IVC < 15 IVCCI>40 % (pasienter som puster spontant) og IVCDI>18 %(mekanisk ventilerte pasienter), og A-profil på lunge-ultralydterskel(stopperegel) for væskebolus (IVC >25) IVCCI <40 % hos pasienter som puster spontant og IVCDI <18 % hos mekanisk ventilerte pasienter, eller B-profil på lunge-ultralyd

Stopperegel:

• Utvikling av uønskede effekter
• Behov for 2. vasopressor

STATISTISK ANALYSE: Kontinuerlige data- Students t-test

• Ikke-parametrisk analyse- Mann Whitney test
• Overlevelsesutfall Ved Kaplan-Meier metodekurve.
• For alle tester vil p≤ 0,05 anses som statistisk signifikant.
• Analyse vil bli utført med SPSS.
• Analysen vil bli gjort med intensjon om å behandle og per protokollanalyse hvis det er aktuelt.