Efficacité de l'albumine à 5 % contre le plasmalyte en association avec l'albumine à 20 % pour la réanimation liquidienne dans la cirrhose avec hypotension induite par la septicémie

Hypothèse : la combinaison de 20 % d'albumine avec du plasmalyte pourrait être meilleure que 5 % d'albumine pour la réanimation liquidienne chez les patients atteints de cirrhose gravement malades en raison d'une moindre incidence d'acidose métabolique hyperchlorémique, de dysélectrolytémie, de surcharge liquidienne et en raison de sa rentabilité.

Objectif : comparer l'efficacité et l'innocuité de 20 % d'albumine plus plasmalyte par rapport à 5 % d'albumine pour inverser l'hypotension induite par le sepsis à 3 heures chez les patients atteints de cirrhose.

Objectif principal : comparer l'efficacité de 20 % d'albumine associée à du plasmalyte par rapport à 5 % d'albumine pour l'inversion du choc 3 heures après le début du traitement liquidien chez les patients cirrhotiques présentant une hypotension induite par un sepsis.

Objectifs secondaires :

• Étudier les effets de 5 % d'albumine contre 20 % d'albumine plus plasmalyte sur l'inversion du choc à 6, 12, 24 heures.
• étudier les effets de 5 % d'albumine contre 20 % d'albumine plus plasmalyte sur les lactates artériels
• Étudier l'effet sur l'AKI, les taux de chlorure et la coagulation dans les deux bras
• Étudier le délai d'initiation de la noradrénaline dans les deux bras et la dose cumulée de noradrénaline administrée dans les deux bras
• Étudier les effets de la réanimation liquidienne sur le débit urinaire et la fréquence cardiaque dans les deux bras
• Étudier les effets de 5 % d'albumine par rapport à 20 % d'albumine plus plasmalyte sur l'état cardiopulmonaire à l'aide d'une échographie au point d'intervention (POCUS)
• Étudier l'effet de 5 % d'albumine par rapport à 20 % d'albumine plus plasmalyte sur la mortalité à 28 jours.
• Étudier l'effet de 5 % d'albumine par rapport à 20 % d'albumine plus plasmalyte sur les besoins et l'initiation de la RRT
• Étudier les effets indésirables de la perfusion d'albumine et de la perfusion d'albumine à 20 % plus plasmalyte lorsqu'ils sont utilisés comme liquides de réanimation
• Étudier l'effet de la réanimation liquidienne sur la concentration de S. albumine et la concentration efficace d'albumine dans les deux bras

Méthodologie:

Population étudiée :

• Âge - 18-75 ans
• Patients cirrhotiques présentant une hypotension induite par un sepsis définie comme une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mm de Hg avec des preuves suspectées (selon les antécédents et l'examen) ou documentées d'infection.

Conception de l'étude : étude contrôlée randomisée ouverte monocentrique. L'étude sera menée au Département d'hépatologie de l'ILBS.

Durée d'études : 1 an

Taille de l'échantillon : sur la base des études précédentes sur 5 % d'albumine et 20 % d'albumine sur la réanimation liquidienne, en supposant que le taux d'inversion est d'environ 11 % avec 5 % d'albumine et 40 % avec 20 % d'albumine plus plasmalyte avec alpha 5 et puissance 90. L'enquêteur doit recruter 106 cas, avec 10 % d'abandons supplémentaires, il est décidé d'inscrire 120 cas, soit 60 dans chaque bras attribués au hasard par la méthode de randomisation par blocs en prenant une taille de bloc de 10. Les patients seront évalués aux urgences pour une cirrhose et une hypotension induite par un sepsis.

Intervention Les patients après avoir examiné tous les critères d'exclusion seront randomisés en 2 bras (groupe 1, recevant une combinaison de 20 % d'albumine et de plasmalyte) et (groupe 2, recevant 5 % d'albumine) dans un rapport 1 : 1.

• Groupe 1 : perfusion d'albumine à 20 % avec plasmalyte
• Plamalyte sera administré en bolus initial de 15 à 20 ml/kg pendant 15 à 30 minutes, suivi d'un bolus d'entretien de 100 ml/h.
• S. albumine > 3 g/dl : 20 g d'albumine iv à 20 % à 10-15 ml/h
• S. albumine < 3 g/dl : 40 g d'albumine iv à 20 % à 10-15 ml/h
• Groupe 2 - 5 % d'albumine à un bolus initial de 5 ml/kg iv pendant 15 à 30 minutes, suivi d'une dose d'entretien de 50 ml/h.
• En cas d'échec à atteindre une PAM soutenue > 65 mmHg, des bolus liquides seront administrés guidés par échographie pulmonaire et VCI.
• Groupe A : bolus de plasmalyte de 15 à 20 ml/kg pendant 15 à 30 minutes
• Groupe B : 5 ml/kg d'albumine à 5 % pendant 15 à 30 minutes
• Une échographie pulmonaire et une VCI seront effectuées au départ et à intervalles horaires pendant 3 heures, puis à intervalles de 6 heures pendant 1 jour.
• Des bolus liquides seront administrés sur la base de l'IVC et de l'échographie pulmonaire - (IVC < 15)
• IVCCI> 40 %, et
• Un profil sur l'échographie pulmonaire
• Seuil (règle d'arrêt) pour les bolus liquidiens (IVC >25)
• IVCCI <40 %, ou
• Profil B à l'échographie pulmonaire
• Inversion du choc

Surveillance et évaluation Les deux groupes subiront des examens de base, notamment CBC, KFT, LFT, INR, radiographie thoracique de routine et microscopie urinaire, dépistage du sepsis, y compris hémoculture, culture d'urine, procalcitonine, analyse ROTEM, analyse ABG, 2decho de base, ECG, MAP, La fréquence cardiaque et le débit urinaire seront surveillés toutes les heures jusqu'à l'inversion du choc.

Le lactate artériel sera mesuré à 0 heure et 3, 6, 12, 24 et 48 heures après l'intervention, la clairance du lactate sera calculée comme ([lactate initial - lactate retardé]/[lactate initial] x 100 %).

L'IAP sera mesurée au départ et à intervalles de 6 heures Inversion du choc - augmentation soutenue de la MAP au-dessus de 65 mmHg sans utilisation de vasopresseurs.

En cas d'échec à atteindre une MAP soutenue > 65 mmHg, des bolus liquides seront administrés guidés par échographie pulmonaire et IVC. Les patients qui n'ont pas atteint une MAP > 65 mmHg après les 3 heures ou qui ne répondent pas aux bolus liquides seront initiés aux vasopresseurs. La norépinéphrine sera débutée à un débit de 7,5 µg/kg/min et progressivement augmentée jusqu'à une dose maximale de 60 µg/kg/min. La dose cumulée de noradrénaline sera enregistrée. Les patients incapables de maintenir une MAP de plus de 65 mmHg malgré la quantité la plus élevée du vasopresseur unique seront affectés à une thérapie de sauvetage. La thérapie de sauvetage comprendra une combinaison de noradrénaline avec un autre vasopresseur (soit la terlipressine, soit la vasopressine) et de l'hydrocortisone à faible dose.

Le même liquide sera continué dans chaque groupe pendant 24 heures. Aux doses d'entretien, 5 % d'albumine sera administrée à une dose d'entretien de 50 ml/h dans le groupe albumine à 5 % et du plasmalyte à 100 ml/h dans le bras combiné. Le liquide cumulatif administré dans les deux groupes sera enregistré.

Les antibiotiques seront initiés sur une base empirique selon l'épidémiologie microbiologique de notre institut et seront révisés, si nécessaire, en fonction de la positivité de la culture.

Une correction électrolytique sera administrée selon les besoins. Une nutrition entérale ou parentérale en fonction de la tolérance sera initiée. Des mesures anti-coma seront administrées pour l'encéphalopathie hépatique et la RRT pour les indications rénales standard qui comprendront l'acidose métabolique, la surcharge hydrique, l'hyperkaliémie et l'urémie avancée. L'heure jusqu'au début de la RRT pour les deux groupes sera enregistrée.

Une échographie pulmonaire et une VCI seront effectuées au départ et à intervalles d'une heure pendant 3 heures, puis à intervalles de 6 heures pendant 1 jour Des bolus de liquide seront administrés en fonction de la VCI et de l'échographie pulmonaire - VCI < 15 IVCCI> 40 % (patients respirant spontanément) et IVCDI> 18 % (patients ventilés mécaniquement) et profil A à l'échographie pulmonaire Seuil (règle d'arrêt) pour les bolus de liquide (IVC > 25) IVCCI < 40 % chez les patients respirant spontanément et IVCDI < 18 % chez les patients ventilés mécaniquement, ou profil B à l'échographie pulmonaire

Règle d'arrêt :

• Développement d’effets indésirables
• Besoin d'un 2ème vasopresseur

ANALYSE STATISTIQUE : Données continues – Test t de Student

• Analyse non paramétrique - Test de Mann Whitney
• Résultat de survie Par courbe de la méthode Kaplan-Meier.
• Pour tous les tests, p≤ 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.
• L'analyse sera effectuée à l'aide de SPSS.
• L'analyse sera effectuée en intention de traiter et selon le protocole, le cas échéant.