5% 白蛋白 vs 血浆溶解剂与 20% 白蛋白联合用于肝硬化脓毒症引起的低血压液体复苏的疗效

假设：对于危重肝硬化患者的液体复苏，20% 白蛋白与血浆溶解剂的组合可能优于 5% 白蛋白，因为其高氯性代谢性酸中毒、电解质紊乱、液体超负荷的发生率较低，并且具有成本效益。

目的：比较 20% 白蛋白加血浆溶解剂与 5% 白蛋白在逆转肝硬化患者脓毒症引起的 3 小时低血压方面的功效和安全性

主要目的：比较 20% 白蛋白联合血浆溶解剂与 5% 白蛋白在脓毒症引起的低血压的肝硬化患者开始输液 3 小时后逆转休克的效果

次要目标：

• 研究 5% 白蛋白与 20% 白蛋白加血浆溶解物对 6、12、24 小时休克逆转的影响。
• 研究 5% 白蛋白与 20% 白蛋白加血浆溶解物对动脉乳酸的影响
• 研究对两组 AKI、氯化物水平和凝血的影响
• 研究两组去甲肾上腺素开始使用的时间以及两组去甲肾上腺素的累积剂量
• 研究液体复苏对两臂尿量和心率的影响
• 使用护理点超声 (POCUS) 研究 5% 白蛋白与 20% 白蛋白加血浆溶解物对心肺状态的影响
• 研究 5% 白蛋白与 20% 白蛋白加血浆溶解物相比对 28 天死亡率的影响。
• 研究 5% 白蛋白与 20% 白蛋白加血浆溶解物对 RRT 需求和启动的影响
• 研究白蛋白输注和 20% 白蛋白加血浆溶解液输注用作复苏液时的不良影响
• 研究液体复苏对两组S.白蛋白浓度和有效白蛋白浓度的影响

方法：

研究人群：

• 年龄 - 18-75岁
• 患有脓毒症引起的低血压的肝硬化患者定义为平均动脉压低于 65mm Hg，并且怀疑（根据病史和检查）或有记录的感染证据。

研究设计：单中心开放标签随机对照研究。 该研究将在 ILBS 肝病科进行。

学习期限：1年

样本量：基于之前对 5% 白蛋白和 20% 白蛋白进行液体复苏的研究，假设 5% 白蛋白的逆转率约为 11%，20% 白蛋白加 α 5 和功效 90 的血浆溶解剂的逆转率约为 40%。 研究者需要入组106例，再加上10%的脱落，决定入组120例，即每组60例，通过分块随机化方法随机分配，分块大小为10。 患者将在急诊室接受肝硬化和脓毒症引起的低血压评估

干预 筛选完所有排除标准后，患者将按 1:1 的比例随机分为 2 个组（第 1 组，接受 20% 白蛋白和血浆溶解物的组合）和（第 2 组，接受 5% 白蛋白）

• 第 1 组 - 20% 白蛋白与血浆溶解剂输注
• Plamalyte 将在 15-30 分钟内以 15-20 ml/kg 的初始推注量给予，然后以 100ml/hr 维持
• S.白蛋白 > 3 g/dl：20g 20% 静脉注射白蛋白 @10-15 ml/hr
• S.白蛋白 < 3 g/dl：40g 20% 静脉注射白蛋白 @10-15 ml/hr
• 第 2 组 - 5% 白蛋白，初始推注 5ml/kg，静脉注射 15-30 分钟，随后维持剂量 50ml/hr
• 如果未能达到持续的 MAP >65 mmHg，将在肺部超声和 IVC 的指导下进行液体推注
• A 组：在 15-30 分钟内推注 15-20 ml/kg 血浆溶解剂
• B组：5%白蛋白5ml/kg，持续15-30分钟
• 肺部超声和 IVC 将在基线时进行，每小时一次，持续 3 小时，随后每 6 小时一次，持续 1 天
• 将根据 IVC 和肺部超声检查进行液体推注 - (IVC < 15)
• IVCCI>40%，并且
• 肺部超声简介
• 液体推注的阈值（停止规则）（IVC >25）
• IVCCI <40%，或
• 肺部超声 B 剖面
• 震荡逆转

监测和评估 两组均将接受基线检查，包括 CBC、KFT、LFT、INR、胸部 X 光尿常规和显微镜检查、败血症筛查，包括血培养、尿培养、降钙素原、ROTEM 分析、ABG 分析、基线 2decho、心电图、MAP、每小时监测一次心率和尿量，直至休克恢复。

将在干预后 0 小时以及 3、6、12、24 和 48 小时测量动脉乳酸，乳酸清除率将计算为（[初始乳酸 - 延迟乳酸]/[初始乳酸] x 100%）。

将在基线时每隔 6 小时测量一次 IAP 休克逆转 - MAP 持续增加至 65 mmHg 以上，无需使用血管加压药。

如果未能达到持续的 MAP >65 mmHg，将在肺部超声和 IVC 的指导下进行液体推注。3 小时后未达到 MAP >65 mmHg 或对液体推注无反应的患者将开始使用血管加压药。 去甲肾上腺素将以 7.5 µg/kg/min 的速率开始，并逐渐增加至最大剂量 60 µg/kg/min。 将记录去甲肾上腺素的累积剂量。尽管使用了最高剂量的单一血管加压药，但仍无法维持 MAP 超过 65 mmHg 的患者将被分配到挽救治疗。 挽救治疗包括去甲肾上腺素与另一种血管加压药（特利加压素或血管加压素）和低剂量氢化可的松的组合。

每组将继续使用相同的液体 24 小时。 在维持剂量中，5%白蛋白组将以50ml/小时的维持剂量给予5%白蛋白，而在联合组中以100ml/小时给予血浆溶解剂。 将记录两组中施用的累积液体。

抗生素将根据我们研究所的微生物流行病学在经验基础上启动，如有必要，将根据培养阳性进行修订。

将根据要求进行电解质校正 根据耐受性启动肠内或肠外营养。 针对肝性脑病将采取抗昏迷措施，针对标准肾脏适应症将进行 RRT，其中包括代谢性酸中毒、体液超负荷、高钾血症和晚期尿毒症。将记录两组开始 RRT 的时间。

肺部超声和 IVC 将在基线时进行，每小时一次，持续 3 小时，随后每 6 小时一次，持续 1 天。将根据 IVC 和肺部超声进行液体推注 - IVC < 15 IVCCI>40%（自主呼吸患者）和IVCDI>18%（机械通气患者），肺部超声 A 型液体推注阈值（停止规则）（IVC >25）自主呼吸患者 IVCCI <40%，机械通气患者 IVCDI<18%，或 B 型肺部超声检查

停止规则：

• 不良反应的发展
• 需要第二种血管加压药

统计分析：连续数据 - 学生 t 检验

• 非参数分析-曼惠特尼检验
• 生存结果 通过 Kaplan-Meier 方法绘制曲线。
• 对于所有测试，p≤ 0.05 将被视为具有统计显着性。
• 将使用 SPSS 进行分析。
• 如果适用，分析将针对治疗意图和每个方案进行分析。