Eficácia de albumina a 5% v/s Plasmalyte em combinação com albumina a 20% para ressuscitação com fluidos em cirrose com hipotensão induzida por sepse

Hipótese: A combinação de albumina a 20% com plasmalyte pode ser melhor do que albumina a 5% para ressuscitação com fluidos em pacientes com cirrose gravemente enfermos devido à menor incidência de acidose metabólica hiperclorêmica, diseletrolitemia, sobrecarga de fluidos e devido ao seu custo-benefício.

Objetivo: Comparar a eficácia e segurança de albumina a 20% mais plasmalyte versus albumina a 5% para reversão da hipotensão induzida por sepse em 3 horas em pacientes com cirrose

Objetivo primário: comparar a eficácia da albumina a 20% combinada com plasmalyte contra a albumina a 5% para reversão do choque 3 horas após o início da administração de fluidos em pacientes com cirrose e hipotensão induzida por sepse

Objetivos secundários:

• Estudar os efeitos da albumina a 5% contra albumina a 20% mais plasmalyte na reversão do choque em 6, 12, 24 horas.
• estudar os efeitos da albumina a 5% contra albumina a 20% mais plasmalyte nos lactatos arteriais
• Para estudar o efeito na LRA, nos níveis de cloreto e na coagulação nos dois braços
• Estudar o tempo até o início da noradrenalina nos dois braços e a dose cumulativa de norepinefrina administrada nos dois braços
• Estudar os efeitos da ressuscitação com fluidos no débito urinário e na frequência cardíaca nos dois braços
• Estudar os efeitos da albumina a 5% versus albumina a 20% mais plasmalyte no estado cardiopulmonar usando ultrassom no local de atendimento (POCUS)
• Estudar o efeito da albumina a 5% em comparação com albumina a 20% mais plasmalyte na mortalidade em 28 dias.
• Estudar o efeito da albumina a 5% em comparação com albumina a 20% mais plasmalyte na necessidade e início da TRS
• Estudar os efeitos adversos da infusão de albumina e da infusão de albumina a 20% mais plasmólito quando usados ​​como fluidos de reanimação
• Para estudar o efeito da ressuscitação com fluidos na concentração de S. albumina e na concentração efetiva de albumina nos dois braços

Metodologia:

População do estudo:

• Idade - 18 a 75 anos de idade
• Pacientes cirróticos com hipotensão induzida por sepse definida como pressão arterial média inferior a 65 mm de Hg com suspeita (de acordo com história e exame) ou evidência documentada de infecção.

Desenho do estudo: Estudo monocêntrico aberto, randomizado e controlado. O estudo será realizado no Departamento de Hepatologia do ILBS.

Período de estudo: 1 ano

Tamanho da amostra: Com base nos estudos anteriores sobre albumina a 5% e albumina a 20% na ressuscitação com fluidos, assumindo que a taxa de reversão é de aproximadamente 11% com albumina a 5% e 40% com albumina a 20% mais plasmalito com alfa 5 e potência 90. O investigador precisa inscrever 106 casos, com mais 10% de desistências, decide-se inscrever 120 casos, ou seja, 60 em cada braço alocados aleatoriamente pelo método de randomização em bloco, tomando um tamanho de bloco de 10. Os pacientes serão avaliados no pronto-socorro para cirrose e hipotensão induzida por sepse

Os pacientes de intervenção após a triagem para todos os critérios de exclusão serão randomizados em 2 braços (grupo 1, recebendo combinação de albumina 20% e plasmalyte) e (grupo 2, recebendo albumina 5%) em uma proporção de 1:1

• Grupo 1 - infusão de albumina a 20% com plasmalyte
• Plamalyte será administrado em um bolus inicial de 15-20 ml/kg durante 15-30 minutos, seguido de manutenção de 100 ml/h
• S. albumina > 3 g/dl: 20g de albumina iv a 20% @10-15 ml/h
• S. albumina <3 g/dl: 40g de albumina iv a 20% @10-15 ml/h
• Grupo 2 - albumina a 5% em bolus inicial de 5ml/kg iv durante 15-30 minutos seguido de dose de manutenção de 50ml/h
• Em caso de falha em atingir uma PAM sustentada >65 mmHg, bolus de fluido serão administrados guiados por ultrassonografia pulmonar e VCI
• Grupo A: bolus de Plasmalyte de 15-20 ml/kg durante 15-30 minutos
• Grupo B: 5ml/kg de albumina a 5% durante 15-30 minutos
• A ultrassonografia pulmonar e a VCI serão realizadas no início do estudo e em intervalos de uma hora por 3 horas e, posteriormente, em intervalos de 6 horas por 1 dia
• Bolus de fluidos serão administrados com base na VCI e na ultrassonografia pulmonar - (VCI <15)
• IVCCI>40%, e
• Um perfil na ultrassonografia pulmonar
• Limiar (regra de parada) para bolus de fluido (IVC >25)
• IVCCI <40%, ou
• Perfil B na ultrassonografia pulmonar
• Reversão do choque

Monitoramento e avaliação Ambos os grupos serão submetidos a investigações iniciais, incluindo hemograma completo, KFT, LFT, INR, rotina e microscopia de urina de radiografia de tórax, triagem de sepse, incluindo hemocultura, cultura de urina, procalcitonina, análise ROTEM, análise ABG, linha de base 2decho, ECG, MAP, A frequência cardíaca e o débito urinário serão monitorados de hora em hora até a reversão do choque.

O lactato arterial será medido em 0 horas e 3, 6, 12, 24 e 48 horas pós-intervenção, a depuração de lactato será calculada como ([lactato inicial - lactato atrasado]/[lactato inicial] x 100%).

A PIA será medida no início do estudo e em intervalos de 6 horas. Reversão do choque - aumento sustentado da PAM acima de 65 mmHg sem o uso de vasopressores.

Em caso de falha em atingir uma PAM sustentada> 65 mmHg, bolus de fluidos serão administrados guiados por ultrassonografia pulmonar e VCI. Pacientes que não atingiram PAM> 65 mmHg após 3 horas ou com não resposta a bolus de fluidos serão iniciados em vasopressores. A norepinefrina será iniciada a uma taxa de 7,5 µg/kg/min e aumentada gradualmente até uma dose máxima de 60 µg/kg/min. A dose cumulativa de norepinefrina será registrada. Os pacientes incapazes de manter uma PAM superior a 65 mmHg, apesar da maior quantidade do vasopressor único, serão designados para terapia de resgate. A terapia de resgate incluirá uma combinação de norepinefrina com outro vasopressor (terlipressina ou vasopressina) e hidrocortisona em dose baixa.

O mesmo fluido será continuado em cada grupo por 24 horas. Em doses de manutenção, albumina a 5% será administrada em uma dose de manutenção de 50ml/h no grupo de albumina a 5% e plasmalyte a 100ml/h no braço combinado. O fluido cumulativo administrado em ambos os grupos será registrado.

Os antibióticos serão iniciados de forma empírica de acordo com a epidemiologia microbiológica do nosso instituto e serão revisados, se necessário, com base na positividade da cultura.

A correção eletrolítica será administrada de acordo com a necessidade. Será iniciada nutrição enteral ou parenteral, dependendo da tolerância. Medidas anticoma serão administradas para encefalopatia hepática e TRS para indicações renais padrão que incluirão acidose metabólica, sobrecarga de fluidos, hipercalemia e uremia avançada. O tempo até o início da TRS para ambos os grupos será registrado.

A ultrassonografia pulmonar e a VCI serão realizadas no início do estudo e em intervalos de uma hora por 3 horas e posteriormente em intervalos de 6 horas por 1 dia Bolus de fluido serão administrados com base na VCI e na ultrassonografia pulmonar - VCI <15 IVCCI> 40% (pacientes com respiração espontânea) e IVCDI>18% (pacientes ventilados mecanicamente) e perfil A na ultrassonografia pulmonar Limiar (regra de parada) para bolus de fluidos (IVC >25) IVCCI <40% em pacientes com respiração espontânea e IVCDI<18% em pacientes ventilados mecanicamente, ou perfil B na ultrassonografia pulmonar

Regra de parada:

• Desenvolvimento de efeitos adversos
• Necessidade de 2º vasopressor

ANÁLISE ESTATÍSTICA: Dados contínuos - Teste t de Student

• Análise não paramétrica - teste de Mann Whitney
• Resultado de sobrevivência Pela curva do método de Kaplan-Meier.
• Para todos os testes, p≤ 0,05 será considerado estatisticamente significativo.
• A análise será realizada utilizando SPSS.
• A análise será feita com intenção de tratar e análise de acordo com o protocolo, se aplicável.