心房細動のカテーテルアブレーション後の動脈塞栓症。心房細動 (EMBOL-AF)

背景

動脈塞栓症、特に脳塞栓症（脳卒中またはTIA）は、AFAbl手術の臨床的に最も関連のある合併症の1つです。 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE コンセンサスによると、発生率は非常に変動し (0 ～ 7%)、高リスク期間はアブレーション後の最初の 2 週間に及ぶと報告されています (1)。 発生率を減らすためには、中断のない経口抗凝固療法の厳密な管理と手術中の活性化凝固時間（ACT）目標>300秒、および心房内血栓や心臓に留置されたシースの高流量灌流を除外するための画像技術の慎重な使用が必要な対策である。この合併症について説明します (2-5)。 しかし、手術周囲の脳卒中/TIAの実際の発生率は、アブレーショングループ(実際にアブレーションを受けた)の患者1.006人中26人(2.58%)が脳卒中またはTIAを患っていたCABANA試験の結果で実証されているように、依然として高いままである(6、補足)。オンラインコンテンツ）。 最近では、PVI アブレーションに加えて LA で広範なアブレーションを行った場合の脳卒中発生率は、DECAAF 試験では 1.5%、STABLE-SR II 試験では 0.4%、ERASE-AF 試験では 0% でした (7-9 ）。 スペインのカテーテルアブレーションレジストリは、2020年と2021年の脳卒中の発生率が0.2%であると報告していますが、このレジストリの自主的な自己申告によるデータ収集のため、これらの数字は過小評価されている可能性があります(10,11)。 別の人口ベースの登録では、AFAbl 後の 80 代患者の脳卒中の発生率は 0.6% でした (12)。

この合併症の関連性は、発生率と臨床的影響の点で十分に確立されていますが、2 つの重要な側面についてはまだ十分に調査されていません。 第一に、AFAB1後の脳卒中またはTIAの急性の臨床的特徴、治療管理および後遺症についてはほとんど知られていない。 第二に、特定のアブレーション技術では脳卒中/TIA の発生がより頻繁になる可能性があります。 近年、凍結アブレーション、レーザーアブレーション、パルスフィールドアブレーションなどのさまざまなモダリティなどの新しいアブレーション技術が広く使用されており、塞栓イベントの発生率や重症度に影響を与える可能性があります。 したがって、これらのあまり知られていない側面をさらに明確にするために、大規模な国際登録が正当化されます。

EMBOL-AF は、カテーテル アブレーションによる心房細動の治療後の全身性動脈塞栓イベントの特徴を調査する遡及的レジストリとして設計された多施設共同の国際観察研究です。 研究の遡及的性質により、レジストリは脳塞栓症（脳卒中とTIA）に特に焦点を当てています。脳塞栓症は最も頻度が高く、臨床的に関連しているだけでなく、最も過少報告されやすいためです。 ただし、AFAbl に関連するすべての塞栓症が含まれます。

この研究では、登録に参加するセンターで過去 5 年間に発生した動脈塞栓症のすべての症例について、臨床的に関連するすべての側面とデータを収集します。 これらの報告された症例に基づいて、塞栓性イベント（特に脳卒中とTIA）の発生率、管理、および転帰が研究される予定です。

目的

主な目的:

• AFAblに関連する脳卒中/TIAの急性臨床プロフィール、症状、徴候および画像技術（または技術的には左心房マクロリエントリーマッピングやアブレーションなどの類似の手順）の結果を研究する。
• これらの事象の急性期の治療管理を研究する。
• 3か月の追跡調査で後遺症と臨床結果を研究する。

二次的な目的:

• 脳卒中/TIAのリスクがAFAbl技術とより頻繁に関連するかどうかを研究する。
• 脳卒中/TIAの重症度が特定のAFAbl技術に関連しているかどうかを研究する。
• AFAbl手術に関連する他の対策、すなわち経食道心エコー検査、経口抗凝固薬の中止、手術中の標的抗凝固療法、および全身麻酔の使用が脳卒中/TIAの発生率と重症度に影響を与えるかどうかを研究する。

一次および二次目的は、他の症候性の全身動脈塞栓イベントにも適用できます。

設計の概要

1. -介入モデル: 適用されず、単一の遡及コホート。
2. -制御: 適用されません。
3. -アクティブコンパレータ: 適用されません。
4. アーム数：1本。
5. -サイトの分布: 複数地域。
6. -集団の種類: カテーテル AFAbl を受けた患者。
7. -集団の診断または状態：AFAbl後の脳卒中またはTIA。他の全身性動脈塞栓症も含まれます。
8. -人口の年齢: > 18 歳。
9. - 目隠し: 適用されません。
10. -参加者数: 事前定義されていない(研究期間中に参加基準を満たしているすべての連続患者)。
11. -調査期間：過去5年間、遡及。

活動スケジュール

1. -運営委員会およびラパス大学病院（イディパス、マドリード、スペイン）の地元倫理審査委員会によるプロトコルの承認。 この研究は国際レジストリ - Clinicaltrials.gov に登録されています
2. -センターへの招待: 世界中の経験豊富な電気生理学的センターと地元の主任研究者が正式に連絡され、研究への参加を個人的に招待されます。
3. - センターごとの初期調査: 初期調査では、センターに関する一般的な情報が収集されます。
4. -各参加センターにおけるプロトコルの現地承認。
5. -遡及的なデータの収集。
6. -各センターの参照母集団に関する一般情報の最終収集。 各参加施設は、研究期間中に心房細動に対するカテーテルアブレーションで治療された患者の総数に関するデータを提供します。

年表

EMBOL-AF 国際登録は、2023 年の第 4 四半期中に開始される予定です。 データ収集にかかる時間は最長 6 か月です。 データ監視の最長期間は 6 か月です。

制限事項

研究の遡及的デザインには症例の過少報告が含まれる可能性があり、報告された症例の重症度は重症度によって偏る可能性があります。 この偏りは、脳卒中や TIA 以外の塞栓イベントに特に影響を与える可能性があります。 脳塞栓症の治療は、合併症が発生した参加施設とは別の病院で行われる場合があり、これによりデータの損失や不一致が生じる可能性があります。

データの保存と管理

各参加センターは、心房細動に対するカテーテルアブレーションの習慣的な実施に関する調査データを提供します（付録 2）。 さらに、各センターは、遡及研究期間中にカテーテルアブレーションで治療された患者の総数に関するデータを提供します（付録 3）。 これらのデータは、報告された個々の患者のデータを文脈化するために使用されます (付録 4)。 個々の患者のデータには、ベースラインの特徴、処置周辺の特徴、アブレーション後の 3 か月の追跡調査が含まれます。 すべてのデータは、標準化された統一されたオンライン アンケート調査 (オンライン DCL: データ収集ログブック) に従って評価されます。

1. - データの収集 各センターの主任研究者はデータの収集に責任を負い、データの真実性を評価して宣言する必要があります。 すべてのデータは匿名化されます。 日常的な臨床病歴や医療報告書から得られた遡及データは、各センターで使用されます。
2. ・データの保存 オンラインDCLを使用します。 オンライン DCL は設計されており、UCICEC (Red CAP) による直接の監督と監視下にあります。 すべての調査員には秘密保持の義務があります。 その結果、ローカル IP のみが個人キーワードを使用してデータにアクセスすることを許可されます。 データへの外部からの不正アクセスは禁止されています。

データの機密性は法執行機関によって保証されます。

統計

すべてのカテゴリ変数は、絶対および相対頻度またはパーセンテージとして報告され、フィッシャーの直接確率検定または χ2 検定を使用して比較されます。 連続変数は、Shapiro-Wilk テストおよび線形回帰モデルの残差分析を使用して正規分布についてテストされます。 結果は、それぞれのケースで最も有益な方法で報告されます。正規分布の場合は平均 ± 標準偏差 (SD)、中央値と四分位範囲 (第 1 四分位、第 3 四分位) として報告されます。 連続変数は、正規分布している場合は対応のないスチューデントの t 検定を使用し、それ以外の場合は対応するノンパラメトリック検定 (マン-ホイットニー U 検定) を使用して比較されます。

さまざまなパラメーターと塞栓イベントの発生の間の関連性は、バイナリ ロジスティック回帰を使用して評価され、オッズ比 (OR) および 95% 信頼区間 (CI) として報告されます。

単変量モデルで P 値が 0.1 未満で、結果にとって臨床的に重要であると考えられる変数は、多変量二値ロジスティック回帰モデルに含まれます。

すべての統計分析は、統計分析の R ソフトウェアの最新バージョンを使用して実行されます。

倫理

この研究は、1964 年のヘルシンキ宣言とその後の修正に定められた倫理基準に従って実施されました。

研究は遡及的に設計されるため、患者から特定の書面によるインフォームドコンセントを得ることができません。

参考文献

1. Calkins H、Hindricks G、Cappato R、他。心房細動のカテーテルおよび外科的アブレーションに関する 2017 年の HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 専門家のコンセンサス ステートメント。 ヨーロッパ 2018;20:e1-e160.4。
2. ディ・ビアス・L、ブルクハルト・JD、サンタンジェリ・P、他。 異なる抗凝固管理下で心房細動のカテーテルアブレーションを受けている患者における術前脳卒中および出血合併症：カテーテルアブレーションを受けている心房細動（AF）患者における血栓塞栓症の予防におけるクマディンの役割（COMPARE）ランダム化試験の結果。 循環 2014;129:2638-44。
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