Embolia arteriosa dopo ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. FIBRILLAZIONE ATRIALE (EMBOL-AF)

SFONDO

Le embolie arteriose, in particolare l'embolia cerebrale (ictus o TIA), rappresentano una delle complicanze clinicamente più rilevanti delle procedure AFAbl. Secondo il consenso HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE del 2017, l'incidenza è molto variabile (0-7%) e il periodo ad alto rischio si estende per le prime due settimane successive all'ablazione (1). Una gestione rigorosa dell'anticoagulazione orale ininterrotta e un target di tempo di coagulazione attivato (ACT) intraprocedurale > 300 s insieme ad un uso attento delle tecniche di imaging per escludere la formazione di trombi interatriali e la perfusione ad alto flusso delle guaine posizionate nel cuore sono misure necessarie per ridurre l'incidenza di questa complicazione (2-5). Tuttavia, l’incidenza reale di ictus/TIA periprocedurale rimane elevata, come esemplificato dai risultati dello studio CABANA in cui 26 pazienti su 1.006 (2,58%) nel gruppo di ablazione (che sono stati effettivamente sottoposti ad ablazione) hanno avuto ictus o TIA (6, pazienti supplementari contenuti online). Più recentemente, l’incidenza di ictus durante l’ablazione estesa dell’AS in aggiunta all’ablazione del PVI è stata dell’1,5% nello studio DECAAF, dello 0,4% nello studio STABLE-SR II e dello 0% nello studio ERASE-AF (7-9 ). Il Registro spagnolo dell’ablazione transcatetere ha riportato un’incidenza di ictus dello 0,2% nel 2020 e nel 2021, ma questi numeri potrebbero essere sottostimati a causa della raccolta volontaria di dati auto-riportati da parte di questo registro (10,11). In un altro registro basato sulla popolazione, l’incidenza di ictus tra i pazienti ottantenni dopo AFAbl è stata dello 0,6% (12).

Sebbene la rilevanza di questa complicanza sia ben definita in termini di incidenza e impatto clinico, due aspetti critici rimangono non sufficientemente indagati. In primo luogo, si sa poco sulle caratteristiche cliniche acute, sulla gestione terapeutica e sulle sequele dell’ictus o del TIA dopo AFABl. In secondo luogo, il verificarsi di ictus/TIA potrebbe essere più frequente con alcune tecniche di ablazione. L’uso diffuso di nuove tecniche di ablazione negli ultimi anni, come diverse modalità di crioablazione, ablazione laser e ablazione a campo pulsato, può influenzare l’incidenza o la gravità degli eventi embolici. Di conseguenza, è giustificato un ampio registro internazionale per chiarire ulteriormente questi aspetti meno conosciuti.

L'EMBOL-AF è uno studio osservazionale multicentrico, internazionale, concepito come registro retrospettivo che indagherà le caratteristiche degli eventi embolici arteriosi sistemici dopo il trattamento della fibrillazione atriale mediante ablazione transcatetere. A causa della natura retrospettiva dello studio, il registro si concentra in particolare sull’embolia cerebrale (ictus e TIA) perché questi non sono solo i più frequenti e clinicamente rilevanti, ma anche i più suscettibili di sottostima. Tuttavia, verranno incluse tutte le embolie associate ad AFAbl.

Questo studio raccoglierà tutti gli aspetti e i dati clinicamente rilevanti di tutti i casi di embolia arteriosa verificatisi negli ultimi 5 anni nei centri che parteciperanno al registro. Sulla base di questi casi segnalati, verranno studiati l'incidenza, la gestione e gli esiti degli eventi embolici (in particolare ictus e TIA).

OBIETTIVI

Obiettivi primari:

• Studiare il profilo clinico acuto, i sintomi, i segni e i risultati delle tecniche di immagine di ictus/TIA associati ad AFAbl (o procedure tecnicamente simili come la mappatura e l'ablazione del macrorientro atriale sinistro).
• Studiare la gestione terapeutica acuta di questi eventi.
• Studiare le sequele e le conseguenze cliniche a 3 mesi di follow-up.

Obiettivi secondari:

• Studiare se il rischio di ictus/TIA sia più frequentemente associato a qualsiasi tecnica AFAbl.
• Studiare se la gravità dell'ictus/TIA è associata a una specifica tecnica AFAbl.
• Studiare se altre misure associate alle procedure AFAbl hanno un impatto sull'incidenza e sulla gravità dell'ictus/TIA, vale a dire l'ecocardiografia transesofagea, la sospensione degli anticoagulanti orali, l'anticoagulazione intraprocedurale mirata e l'uso dell'anestesia generale.

Gli obiettivi primari e secondari sono applicabili ad altri eventi embolici arteriosi sistemici sintomatici.

PANORAMICA DEL PROGETTO

1. -Modello di intervento: non applicabile, unica coorte retrospettiva.
2. -Controllo: non applicabile.
3. -Comparatore attivo: non applicabile.
4. -Numero di braccia: uno.
5. -Distribuzione del sito: multiregionale.
6. -Tipo di popolazione: pazienti sottoposti ad AFAbl con catetere.
7. -Diagnosi o condizione della popolazione: ictus o TIA dopo AFAbl; saranno incluse altre embolie arteriose sistemiche.
8. -Età della popolazione: >18 anni.
9. -Accecamento: non applicabile.
10. -Numero di partecipanti: non predefinito (tutti i pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di inclusione durante il periodo di studio).
11. -Periodo dello studio: ultimi 5 anni, retrospettivamente.

PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ

1. -Approvazione del protocollo da parte del comitato direttivo e del comitato di revisione etica locale dell'Ospedale Universitario La Paz - IdiPaz, Madrid, Spagna. Lo studio è stato registrato nel registro internazionale - clinictrials.gov
2. -Invito ai centri: centri elettrofisiologici esperti in tutto il mondo e i principali ricercatori locali saranno formalmente contattati e invitati personalmente a partecipare allo studio.
3. -Indagine iniziale per centro: l'indagine iniziale raccoglierà informazioni generali sui centri.
4. -Approvazione locale del protocollo in ciascun centro partecipante.
5. -Raccolta retrospettiva dei dati.
6. -Raccolta finale di informazioni generali sulla popolazione di riferimento in ciascun centro. Ciascun centro partecipante fornirà dati sul numero totale di pazienti trattati con ablazione transcatetere per fibrillazione atriale durante il periodo di studio.

CRONOLOGIA

Si prevede che il registro internazionale EMBOL-AF inizierà nel quarto trimestre del 2023. Il tempo massimo per la raccolta dei dati sarà di 6 mesi. Il tempo massimo per il monitoraggio dei dati sarà di 6 mesi.

LIMITAZIONI

Il disegno retrospettivo dello studio potrebbe comportare una sottosegnalazione dei casi e la gravità dei casi segnalati potrebbe essere influenzata dalla gravità. Questo bias può influenzare in particolare eventi embolici diversi da ictus e TIA. Il trattamento dell'embolia cerebrale può essere effettuato in ospedali diversi dal centro partecipante in cui si è verificata la complicanza e ciò potrebbe comportare perdite di dati o incongruenze.

CONSERVAZIONE E GESTIONE DEI DATI

Ciascun centro partecipante fornirà i dati di un sondaggio sulle pratiche abituali di ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale (Appendice 2). Inoltre, ciascun centro fornirà dati sul numero totale di pazienti trattati con ablazione transcatetere durante il periodo retrospettivo di studio (Appendice 3). Questi dati vengono utilizzati per contestualizzare i dati dei singoli pazienti segnalati (Appendice 4). I dati dei singoli pazienti includono caratteristiche basali, caratteristiche peri-procedurali e follow-up a 3 mesi dopo l'ablazione. Tutti i dati saranno valutati secondo un questionario online standardizzato e uniforme (DCL online: registro di raccolta dati).

1. -Raccolta dei dati Il ricercatore principale di ciascun centro è responsabile della raccolta dei dati e deve valutarne e dichiararne la veridicità. Tutti i dati sono anonimizzati. I dati retrospettivi derivati ​​dalle storie cliniche di routine e dai referti medici verranno utilizzati in ciascun centro.
2. -Archiviazione dei dati A questo scopo viene utilizzata una DCL online. Il DCL online è stato progettato ed è sotto la diretta supervisione e monitoraggio dell'UCICEC (CAP Rosso). Tutti gli investigatori sono tenuti al segreto. Di conseguenza, solo l'IP locale può accedere ai dati utilizzando una parola chiave personale. E' vietato qualsiasi accesso esterno non autorizzato ai dati.

La riservatezza dei dati è garantita dalle forze dell'ordine.

STATISTICHE

Tutte le variabili categoriali verranno riportate come frequenze o percentuali assolute e relative e verranno confrontate utilizzando il test esatto di Fisher o il test χ2. Le variabili continue verranno testate per la distribuzione normale utilizzando il test di Shapiro-Wilk e l'analisi dei residui dei modelli di regressione lineare. I risultati saranno riportati nel modo più informativo in ciascun caso: come media ± deviazione standard (SD) nel caso di distribuzione normale o come mediana e intervallo interquartile (primo quartile, terzo quartile). Le variabili continue verranno confrontate utilizzando il test t di Student non accoppiato quando distribuite normalmente e il corrispondente test non parametrico (test U di Mann-Whitney) altrimenti.

L'associazione tra diversi parametri e il verificarsi di eventi embolici sarà valutata utilizzando la regressione logistica binaria e riportata come odds ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (CI).

Le variabili con un valore P <0,1 nel modello univariato e che sono considerate clinicamente importanti per l'esito sono incluse in un modello di regressione logistica binaria multivariabile.

Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando l'ultima versione del software R di analisi statistica.

ETICA

Lo studio è stato condotto in conformità con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e nei suoi successivi emendamenti.

A causa della progettazione retrospettiva dello studio, non è possibile ottenere dai pazienti uno specifico consenso informato scritto.

RIFERIMENTI

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. Dichiarazione di consenso degli esperti HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE del 2017 sull'ablazione transcatetere e chirurgica della fibrillazione atriale. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Ictus preprocedurale e complicanze emorragiche in pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale con diversa gestione anticoagulante: risultati dello studio randomizzato COMPARE (Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE). Circolazione 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Dabigatran ininterrotto contro warfarin per l'ablazione nella fibrillazione atriale. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. Perfusione ad alto flusso delle guaine per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche durante l'ablazione transcatetere complessa nell'atrio sinistro. J Cardiovasc Electrofisiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. Consenso del 2017 della Asia Pacific Heart Rhythm Society sulla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale. J Arritmo 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA et al. Effetto dell'ablazione transcatetere rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica su mortalità, ictus, sanguinamento e arresto cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale. Lo studio clinico randomizzato CABANA. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Effetto dell'ablazione della fibrosi guidata da MRI rispetto all'ablazione transcatetere convenzionale sulla recidiva dell'aritmia atriale in pazienti con fibrillazione atriale persistente. Lo studio clinico randomizzato DECAAF II. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al isolamento della vena polmonare circonferenziale più modificazione dell'area a bassa tensione nella fibrillazione atriale persistente: lo studio STABLE-SR-II. JACC Clin Electrofisiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Sperimentazione con ablatoina guidata dal miocardio a basso voltaggio della fibrillazione atriale persistente. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Registro spagnolo dell'ablazione transcatetere. 20° rapporto ufficiale dell'Associazione del ritmo cardiaco della Società Spagnola di Cardiologia (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Registro spagnolo dell'ablazione transcatetere. 21° rapporto ufficiale dell'Associazione del ritmo cardiaco della Società Spagnola di Cardiologia (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Sicurezza dell'ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale nella popolazione ottantenne. J Cardiovasc Electrofisiol 2019;30:2686-93.