Zator tętniczy po ablacji cewnikowej w przypadku migotania przedsionków. MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW (EMBOL-AF)

TŁO

Zatorowość tętnicza, szczególnie zatorowość mózgowa (udar lub TIA), jest jednym z najbardziej istotnych klinicznie powikłań zabiegów AFAbl. Zgodnie z konsensusem HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE z 2017 r. częstość występowania jest bardzo zmienna (0–7%), a okres wysokiego ryzyka rozciąga się na pierwsze dwa tygodnie po ablacji (1). Ścisłe przestrzeganie nieprzerwanego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego i śródzabiegowego docelowego czasu krzepnięcia aktywowanego (ACT) > 300 s, a także ostrożne stosowanie technik obrazowych w celu wykluczenia skrzepliny międzyprzedsionkowej i perfuzji o wysokim przepływie w koszulkach umieszczonych w sercu to niezbędne środki mające na celu zmniejszenie częstości występowania tego powikłania (2-5). Jednakże rzeczywista częstość występowania udaru okołozabiegowego / TIA pozostaje wysoka, czego przykładem są wyniki badania CABANA, w którym 26 z 1,006 (2,58%) pacjentów w grupie ablacyjnej (którzy faktycznie przeszli ablację) miało udar lub TIA (6, uzupełniające treści w Internecie). Niedawno częstość występowania udaru mózgu w przypadku rozległej ablacji LA oprócz ablacji PVI wyniosła 1,5% w badaniu DECAAF, 0,4% w badaniu STABLE-SR II i 0% w badaniu ERASE-AF (7-9 ). Hiszpański rejestr ablacji cewnikowej zgłosił częstość występowania udaru na poziomie 0,2% w latach 2020 i 2021, ale liczby te mogą być niedoszacowane ze względu na dobrowolne gromadzenie danych w tym rejestrze (10,11). W innym rejestrze populacyjnym częstość występowania udaru mózgu u osiemdziesięciolatków po AFAbl wyniosła 0,6% (12).

Chociaż znaczenie tego powikłania jest dobrze poznane pod względem częstości występowania i wpływu klinicznego, dwa krytyczne aspekty pozostają niewystarczająco zbadane. Po pierwsze, niewiele wiadomo na temat ostrej charakterystyki klinicznej, postępowania terapeutycznego i następstw udaru lub TIA po AFAB1. Po drugie, występowanie udaru/TIA może być częstsze w przypadku niektórych technik ablacji. Powszechne stosowanie w ostatnich latach nowszych technik ablacji, takich jak różne metody krioablacji, ablacji laserowej i ablacji polem pulsacyjnym, może wpływać na częstość występowania lub nasilenie zdarzeń zatorowych. W rezultacie uzasadnione jest utworzenie dużego rejestru międzynarodowego w celu dalszego wyjaśnienia tych mniej znanych aspektów.

EMBOL-AF to wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie obserwacyjne zaprojektowane jako rejestr retrospektywny, którego celem będzie zbadanie charakterystyki układowych zdarzeń zatorowych w tętnicach po leczeniu migotania przedsionków metodą ablacji cewnikowej. Ze względu na retrospektywny charakter badania, rejestr skupia się szczególnie na zatorowości mózgowej (udarach mózgu i TIA), ponieważ są one nie tylko najczęstsze i istotne klinicznie, ale także najbardziej podatne na zaniżenia w raportach. Jednakże uwzględnione zostaną wszystkie zatorowości związane z AFAbl.

W badaniu tym zostaną zebrane wszystkie istotne klinicznie aspekty i dane dotyczące wszystkich przypadków zatorowości tętniczej, które wystąpiły w ciągu ostatnich 5 lat w ośrodkach, które będą uczestniczyć w rejestrze. Na podstawie zgłoszonych przypadków zbadana zostanie częstość występowania, leczenie i skutki zdarzeń zatorowych (w szczególności udaru i TIA).

CELE

Cele główne:

• Badanie ostrego profilu klinicznego, objawów, oznak i wyników technik obrazowania udaru/TIA związanych z AFAbl (lub procedur pokrewnych technicznie, takich jak mapowanie makroreentry w lewym przedsionku i ablacja).
• Aby zbadać doraźne leczenie tych zdarzeń.
• Aby zbadać następstwa i konsekwencje kliniczne po 3 miesiącach obserwacji.

Cele drugorzędne:

• Zbadanie, czy ryzyko udaru/TIA jest częściej powiązane z jakąkolwiek techniką AFAbl.
• Aby zbadać, czy ciężkość udaru/TIA jest powiązana z jakąkolwiek konkretną techniką AFAbl.
• Zbadanie, czy inne środki związane z procedurami AFAbl mają jakikolwiek wpływ na częstość występowania i ciężkość udaru/TIA, mianowicie echokardiografia przezprzełykowa, odstawienie doustnych leków przeciwzakrzepowych, docelowe śródzabiegowe leczenie przeciwzakrzepowe i stosowanie znieczulenia ogólnego.

Cele pierwotne i drugorzędne mają zastosowanie w przypadku innych objawowych zdarzeń zatorowych w tętnicach ogólnoustrojowych.

PRZEGLĄD PROJEKTU

1. -Model interwencji: nie dotyczy, pojedyncza kohorta retrospektywna.
2. -Kontrola: nie dotyczy.
3. -Aktywny komparator: nie dotyczy.
4. -Liczba ramion: jeden.
5. -Dystrybucja witryny: wieloregionalna.
6. -Typ populacji: pacjenci, którzy przeszli cewnik AFAbl.
7. -Diagnoza populacji lub stan: udar lub TIA po AFAbl; uwzględniona zostanie inna ogólnoustrojowa zatorowość tętnicza.
8. -Wiek populacji: > 18 lat.
9. -Oślepienie: nie dotyczy.
10. -Liczba uczestników: nieokreślona z góry (wszyscy kolejni pacjenci spełniający kryteria włączenia w okresie badania).
11. -Okres badania: ostatnie 5 lat, retrospektywnie.

HARMONOGRAM DZIAŁAŃ

1. -Zatwierdzenie protokołu przez komitet sterujący i lokalną komisję ds. oceny etycznej Szpitala Uniwersyteckiego La Paz – IdiPaz, Madryt, Hiszpania. Badanie zostało zarejestrowane w międzynarodowym rejestrze – Clinictrials.gov
2. -Zaproszenie do ośrodków: doświadczeni ośrodki elektrofizjologiczne na całym świecie i główni lokalni badacze zostaną formalnie skontaktowani i osobiście zaproszeni do udziału w badaniu.
3. -Wstępna ankieta według ośrodków: wstępna ankieta zgromadzi ogólne informacje na temat ośrodków.
4. -Lokalne zatwierdzenie protokołu w każdym uczestniczącym ośrodku.
5. -Retrospektywne gromadzenie danych.
6. -Końcowe gromadzenie ogólnych informacji o populacji referencyjnej w każdym ośrodku. Każdy uczestniczący ośrodek dostarczy dane dotyczące całkowitej liczby pacjentów leczonych ablacją cewnikową z powodu AF w okresie badania.

CHRONOLOGIA

Oczekuje się, że międzynarodowy rejestr EMBOL-AF rozpocznie działalność w czwartym kwartale 2023 r. Maksymalny czas gromadzenia danych wyniesie 6 miesięcy. Maksymalny czas monitorowania danych wyniesie 6 miesięcy.

OGRANICZENIA

Retrospektywny projekt badania może wiązać się z niedostatecznym zgłaszaniem przypadków, a nasilenie zgłoszonych przypadków może zależeć od ciężkości. To odchylenie może szczególnie dotyczyć zdarzeń zatorowych innych niż udar i TIA. Leczenie zatorowości mózgowej można prowadzić w szpitalach innych niż ośrodek uczestniczący, w którym wystąpiło powikłanie, co może prowadzić do utraty danych lub niespójności.

PRZECHOWYWANIE I ZARZĄDZANIE DANYMI

Każdy ośrodek uczestniczący przekaże dane z ankiety na temat swoich zwyczajowych praktyk w zakresie ablacji cewnikowej w przypadku migotania przedsionków (Załącznik 2). Dodatkowo każdy ośrodek przekaże dane dotyczące całkowitej liczby pacjentów leczonych ablacją cewnikową w retrospektywnym okresie badania (Załącznik nr 3). Dane te wykorzystywane są do kontekstualizacji danych poszczególnych zgłoszonych pacjentów (Załącznik 4). Dane poszczególnych pacjentów obejmują charakterystykę wyjściową, charakterystykę okołozabiegową i 3-miesięczną obserwację po ablacji. Wszystkie dane zostaną ocenione zgodnie ze standardowym i jednolitym kwestionariuszem internetowym (online DCL: dziennik gromadzenia danych).

1. -Gromadzenie danych Główny badacz w każdym ośrodku jest odpowiedzialny za gromadzenie danych oraz musi ocenić i zadeklarować ich prawdziwość. Wszystkie dane są anonimowe. Dane retrospektywne pochodzące z rutynowych historii klinicznych i raportów medycznych zostaną wykorzystane w każdym ośrodku.
2. -Przechowywanie danych W tym celu wykorzystywana jest internetowa platforma DCL. Internetowy DCL został zaprojektowany i znajduje się pod bezpośrednim nadzorem i monitorowaniem przez UCICEC (Czerwona WPR). Wszyscy śledczy są zobowiązani do zachowania tajemnicy. W rezultacie tylko lokalny adres IP może uzyskać dostęp do danych za pomocą osobistego słowa kluczowego. Zabroniony jest jakikolwiek nieuprawniony dostęp z zewnątrz do danych.

Poufność danych jest gwarantowana przez egzekwowanie prawa.

STATYSTYKA

Wszystkie zmienne kategoryczne zostaną podane jako częstotliwości bezwzględne i względne lub wartości procentowe i zostaną porównane przy użyciu dokładnego testu Fishera lub testu χ2. Zmienne ciągłe będą badane pod kątem rozkładu normalnego za pomocą testu Shapiro-Wilka oraz analizy reszt modeli regresji liniowej. Wyniki zostaną podane w sposób najbardziej informacyjny w każdym przypadku: jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) w przypadku rozkładu normalnego lub jako mediana i rozstęp międzykwartylowy (pierwszy kwartyl, trzeci kwartyl). Zmienne ciągłe będą porównywane przy użyciu niesparowanego testu t-Studenta przy rozkładzie normalnym i odpowiedniego testu nieparametrycznego (test U Manna-Whitneya) w pozostałych przypadkach.

Związek między różnymi parametrami a wystąpieniem zdarzenia zatorowego zostanie oceniony za pomocą binarnej regresji logistycznej i zgłoszony jako iloraz szans (OR) i 95% przedziały ufności (CI).

Zmienne o wartości P <0,1 w modelu jednoczynnikowym i które uważa się za klinicznie istotne dla wyniku, włącza się do wielowymiarowego binarnego modelu regresji logistycznej.

Wszystkie analizy statystyczne będą wykonywane przy użyciu ostatniej wersji oprogramowania R do analiz statystycznych.

ETYKA

Badanie przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. i jej późniejszymi zmianami.

Ze względu na retrospektywny charakter badania nie można uzyskać od pacjentów konkretnej pisemnej świadomej zgody.

BIBLIOGRAFIA

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R i in. Konsensus ekspertów HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE z 2017 r. w sprawie cewnika i chirurgicznej ablacji migotania przedsionków. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P i in. Przedzabiegowe powikłania udarowe i krwotoczne u pacjentów poddawanych ablacji cewnikowej z powodu migotania przedsionków z różnymi metodami leczenia przeciwzakrzepowego: wyniki randomizowanego badania Role of Coumadin in Preventing zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) pacjentów poddawanych ablacji cewnika (COMPARE). Nakład 2014;129:2638-44.
3. Calkins H., Willems S., Gerstenfeld EP i in. Nieprzerwany dabigatran w porównaniu z warfaryną do ablacji w migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S i in. Wysokoprzepływowa perfuzja koszulek w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym podczas złożonej ablacji cewnikowej w lewym przedsionku. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S i in. Konsensus Towarzystwa Rytmu Serca Azji i Pacyfiku z 2017 r. w sprawie zapobiegania udarom w przebiegu migotania przedsionków. J Arytmia 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA i in. Wpływ ablacji cewnika w porównaniu z terapią lekami antyarytmicznymi na śmiertelność, udar, krwawienie i zatrzymanie akcji serca wśród pacjentów z migotaniem przedsionków. Randomizowane badanie kliniczne CABANA. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C i in. Wpływ ablacji zwłóknienia pod kontrolą MRI w porównaniu z konwencjonalną ablacją przez cewnik na nawrót arytmii przedsionkowej u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków. Randomizowane badanie kliniczne DECAAF II. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C i wsp. Izolacja obwodowej żyły płucnej plus modyfikacja obszaru niskiego napięcia w uporczywym migotaniu przedsionków: badanie STABLE-SR-II. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R i in. Badanie ablatoiny pod kontrolą niskonapięciowego mięśnia sercowego w leczeniu uporczywego migotania przedsionków. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O i in. Hiszpański rejestr ablacji cewników. 20. oficjalny raport Stowarzyszenia Rytmu Serca Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V i in. Hiszpański rejestr ablacji cewników. 21. oficjalny raport Stowarzyszenia Rytmu Serca Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J., Ogunbayo G., Elayi SC i in. Bezpieczeństwo ablacji cewnikowej w migotaniu przedsionków u osób w wieku osiemnastym. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.