Артериальная эмболия после катетерной абляции фибрилляции предсердий. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (EMBOL-AF)

ФОН

Артериальные эмболии, особенно эмболия головного мозга (инсульт или ТИА), являются одним из наиболее клинически значимых осложнений процедур AFAbl. Согласно консенсусу HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 2017 года, заболеваемость очень варьируется (0–7%), а период высокого риска длится в течение первых двух недель после абляции (1). Строгое соблюдение непрерывного приема пероральных антикоагулянтов и внутрипроцедурное целевое время активированного свертывания крови (ACT) >300 с, а также тщательное использование методов визуализации для исключения межпредсердного тромба и высокопоточной перфузии оболочек, помещенных в сердце, являются необходимыми мерами для снижения заболеваемости. этого осложнения (2-5). Однако реальная частота перипроцедурального инсульта/ТИА остается высокой, о чем свидетельствуют результаты исследования CABANA, в котором у 26 из 1,006 (2,58%) пациентов в группе аблации (которые фактически подверглись абляции) случился инсульт или ТИА (6, дополнительные онлайн-контент). Совсем недавно частота инсульта при обширной абляции ЛП в дополнение к абляции ЛВИ составила 1,5% в исследовании DECAAF, 0,4% в исследовании STABLE-SR II и 0% в исследовании ERASE-AF (7-9). ). Испанский регистр катетерной абляции сообщил о частоте инсульта в 0,2% в 2020 и 2021 годах, но эти цифры могут быть занижены из-за добровольного сбора данных в этом реестре (10,11). В другом популяционном регистре частота инсульта среди восьмидесятилетних пациентов после AFAbl составила 0,6% (12).

Хотя значимость этого осложнения с точки зрения заболеваемости и клинического воздействия хорошо известна, два критических аспекта остаются недостаточно изученными. Во-первых, мало что известно об острых клинических характеристиках, терапевтическом лечении и последствиях инсульта или ТИА после АФАБ1. Во-вторых, возникновение инсульта/ТИА может быть более частым при использовании определенных методов абляции. Широкое использование в последние годы новых методов абляции, таких как различные методы криоабляции, лазерная абляция и абляция импульсным полем, может влиять на частоту или тяжесть эмболических событий. Следовательно, создание крупного международного реестра оправдано для дальнейшего разъяснения этих менее известных аспектов.

EMBOL-AF — это многоцентровое международное обсервационное исследование, разработанное как ретроспективный регистр, в котором будут изучаться характеристики системных артериальных эмболий после лечения фибрилляции предсердий методом катетерной абляции. Из-за ретроспективного характера исследования в реестре особое внимание уделяется церебральной эмболии (инсульт и ТИА), поскольку они не только являются наиболее частыми и клинически значимыми, но и наиболее подвержены занижению данных. Однако будут включены все эмболии, связанные с AFAbl.

В этом исследовании будут собраны все клинически значимые аспекты и данные всех случаев артериальной эмболии, произошедших за последние 5 лет в центрах, которые будут участвовать в реестре. На основе этих зарегистрированных случаев будут изучены частота, лечение и исходы эмболических событий (особенно инсульта и ТИА).

ЦЕЛИ

Основные цели:

• Изучить острый клинический профиль, симптомы, признаки и результаты методов визуализации инсульта/ТИА, связанных с AFAbl (или технически сходных процедур, таких как картирование макрореэнтри левого предсердия и абляция).
• Изучить неотложное терапевтическое лечение этих событий.
• Изучить последствия и клинические последствия через 3 месяца наблюдения.

Второстепенные цели:

• Изучить, чаще ли риск инсульта/ТИА связан с какой-либо методикой AFAbl.
• Изучить, связана ли тяжесть инсульта/ТИА с каким-либо конкретным методом AFAbl.
• Изучить, оказывают ли какое-либо влияние другие меры, связанные с процедурами AFAbl, на частоту и тяжесть инсульта/ТИА, а именно чреспищеводная эхокардиография, прекращение приема пероральных антикоагулянтов, целевая внутрипроцедурная антикоагуляция и использование общей анестезии.

Первичные и вторичные цели применимы к другим симптоматическим системным артериальным эмболиям.

ОБЗОР ДИЗАЙНА

1. - Модель вмешательства: неприменимо, одна ретроспективная когорта.
2. -Контроль: не применимо.
3. -Активный компаратор: не применимо.
4. -Количество рук: одно.
5. -Распространение сайта: мультирегиональное.
6. -Тип популяции: пациенты, перенесшие катетерную AFAbl.
7. -Популяционный диагноз или состояние: инсульт или ТИА после AFAbl; будут включены другие системные артериальные эмболии.
8. -Возраст населения: >18 лет.
9. -Ослепление: не применимо.
10. -Количество участников: не определено заранее (все последовательные пациенты, соответствующие критериям включения в течение периода исследования).
11. -Период исследования: последние 5 лет, ретроспективно.

ГРАФИК МЕРОПРИЯТИЙ

1. -Утверждение протокола руководящим комитетом и местным комитетом по этической экспертизе университетской больницы Ла-Пас - ИдиПас, Мадрид, Испания. Исследование зарегистрировано в международном реестре – Clinicaltrials.gov.
2. -Приглашение в центры: с опытными электрофизиологическими центрами по всему миру и ведущими местными исследователями свяжутся официально и лично пригласят принять участие в исследовании.
3. -Первоначальный опрос по центрам: в ходе первоначального опроса будет собрана общая информация о центрах.
4. -Местное утверждение протокола в каждом участвующем центре.
5. -Ретроспективный сбор данных.
6. -Окончательный сбор общей информации об референтном населении в каждом центре. Каждый участвующий центр предоставит данные об общем количестве пациентов, прошедших катетерную абляцию по поводу ФП в течение периода исследования.

ХРОНОЛОГИЯ

Ожидается, что международный реестр EMBOL-AF будет запущен в четвертом квартале 2023 года. Максимальный срок сбора данных составит 6 месяцев. Максимальное время мониторинга данных составит 6 месяцев.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Ретроспективный дизайн исследования может включать занижение данных о случаях, а тяжесть зарегистрированных случаев может зависеть от тяжести. Эта предвзятость может особенно влиять на эмболические события, отличные от инсульта и ТИА. Лечение церебральной эмболии может проводиться в больницах, отличных от участвующего центра, в котором возникло осложнение, и это может привести к потере или несогласованности данных.

ХРАНЕНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ

Каждый участвующий центр предоставит данные опроса о своей привычной практике катетерной абляции при фибрилляции предсердий (Приложение 2). Кроме того, каждый центр предоставит данные об общем количестве пациентов, прошедших катетерную абляцию в течение ретроспективного периода исследования (Приложение 3). Эти данные используются для контекстуализации данных отдельных зарегистрированных пациентов (Приложение 4). Данные отдельных пациентов включают исходные характеристики, перипроцедурные характеристики и данные наблюдения через 3 месяца после абляции. Все данные будут оцениваться в соответствии со стандартизированным и единым онлайн-опросом (онлайн-DCL: журнал сбора данных).

1. -Сбор данных Главный исследователь в каждом центре несет ответственность за сбор данных, должен оценить и заявить о их достоверности. Все данные анонимизированы. Ретроспективные данные, полученные из обычных клинических историй болезни и медицинских отчетов, будут использоваться в каждом центре.
2. -Хранение данных Для этой цели используется онлайн-DCL. Онлайн-версия DCL была разработана и находится под непосредственным наблюдением и наблюдением UCICEC (Red CAP). Все следователи обязаны хранить тайну. Как следствие, доступ к данным с использованием личного ключевого слова разрешен только локальному IP-адресу. Любой несанкционированный внешний доступ к данным запрещен.

Конфиденциальность данных гарантируется правоохранительными органами.

СТАТИСТИКА

Все категориальные переменные будут представлены в виде абсолютных и относительных частот или процентов и будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера или критерия χ2. Непрерывные переменные будут проверены на нормальное распределение с использованием теста Шапиро-Уилка, а также анализа остатков моделей линейной регрессии. Результаты будут представлены наиболее информативным в каждом случае способом: как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения или как медиана и межквартильный размах (первый квартиль, третий квартиль). Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием непарного t-критерия Стьюдента при нормальном распределении и соответствующего непараметрического теста (U-критерий Манна-Уитни) в противном случае.

Связь между различными параметрами и возникновением эмболических событий будет оцениваться с использованием бинарной логистической регрессии и сообщаться как отношение шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ).

Переменные со значением P <0,1 в одномерной модели, которые считаются клинически важными для исхода, включаются в многомерную модель бинарной логистической регрессии.

Весь статистический анализ будет выполняться с использованием последней версии программного обеспечения статистического анализа R.

ЭТИКА

Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 года и более поздних поправках к ней.

В связи с ретроспективным дизайном исследования от пациентов невозможно получить конкретное письменное информированное согласие.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Калкинс Х., Хиндрикс Г., Каппато Р. и др. Заявление экспертов HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 2017 года по катетерной и хирургической абляции фибрилляции предсердий. Европа 2018;20:e1-e160.4.
2. Ди Биасе Л., Буркхардт Дж.Д., Сантанджели П. и др. Предпроцедурный инсульт и кровотечения у пациентов, перенесших катетерную абляцию фибрилляции предсердий с различной антикоагулянтной терапией: результаты рандомизированного исследования «Роль кумадина в предотвращении тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)», перенесших катетерную абляцию (COMPARE). Тираж 2014 г.;129:2638-44.
3. Калкинс Х., Виллемс С., Герстенфельд Е.П. и др. Непрерывный прием дабигатрана по сравнению с варфарином при аблации при фибрилляции предсердий. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Кошемес Б., Экстрамиана Ф., Кошемес С. и др. Высокопоточная перфузия оболочек для профилактики тромбоэмболических осложнений при комплексной катетерной абляции левого предсердия. Дж. Кардиоваск Электрофизиол 2004;15:276-83.
5. Чанг С.Э., Окумура К., Чжан С. и др. Консенсус Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма 2017 года по профилактике инсульта при фибрилляции предсердий. J Аритм 2017; 33: 345-67.
6. Пакер Д.Л., Марк Д.Б., Робб Р.А. и др. Влияние катетерной абляции по сравнению с антиаритмической лекарственной терапией на смертность, инсульт, кровотечение и остановку сердца среди пациентов с фибрилляцией предсердий. Рандомизированное клиническое исследование CABANA. ЖАМА 2019;321:1261-74.
7. Марруш Н.Ф., Ваксни О., МакГанн С. и др. Влияние абляции фиброза под контролем МРТ по сравнению с традиционной катетерной абляцией на рецидив предсердной аритмии у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий. Рандомизированное клиническое исследование DECAAF II. ДЖАМА 2022;327:2296-305.
8. Ян Г., Чжэн Л., Цзян С. и др. Окружная изоляция легочных вен плюс модификация области низкого напряжения при персистирующей фибрилляции предсердий: исследование STABLE-SR-II. JACC Clin Electrophyol 2022;8:882-91.
9. Хуо Ю, Гаспар Т, Шенбауэр Р и др. Низковольтное аблатоиновое исследование под контролем миокарда при персистирующей фибрилляции предсердий. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Козар Леон Р., Ангера Камос I, Кано Перес О и др. Испанский регистр катетерной абляции. 20-й официальный отчет Ассоциации сердечного ритма Испанского общества кардиологов (2020 г.). Преподобный Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Ангера I, Кано Перес О, Базан В и др. Испанский регистр катетерной абляции. 21-й официальный отчет Ассоциации сердечного ритма Испанского общества кардиологов (2021 г.). Преподобный Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Ромеро Дж., Огунбайо Дж., Элайи С.С. и др. Безопасность катетерной абляции при фибрилляции предсердий у восьмидесятилетних пациентов. J Cardiovasc Electrophyol 2019;30:2686-93.