Arteriální embolie po katetrizační ablaci fibrilace síní. FIBRILACE SÍNÍ (EMBOL-AF)

POZADÍ

Arteriální embolie, zejména mozková embolie (mrtvice nebo TIA) je jednou z klinicky nejvýznamnějších komplikací procedur AFAbl. Podle konsensu HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE z roku 2017 je incidence hlášena jako velmi variabilní (0–7 %) a vysoce rizikové období trvá první dva týdny po ablaci (1). Nezbytnými opatřeními ke snížení incidence jsou přísné řízení nepřerušované perorální antikoagulace a cílová intraprocedurální aktivovaná doba srážení (ACT) > 300 s spolu s pečlivým používáním zobrazovacích technik k vyloučení interatriálního trombu a vysokoprůtokové perfuze pochev umístěných v srdci. této komplikace (2-5). Skutečná incidence periprocedurální cévní mozkové příhody / TIA však zůstává vysoká, jak dokládají výsledky studie CABANA, kde 26 z 1 006 (2,58 %) pacientů ve skupině s ablací (kteří skutečně podstoupili ablaci) mělo cévní mozkovou příhodu nebo TIA (6, doplňková online obsah). V poslední době byl výskyt cévní mozkové příhody při rozsáhlé ablaci v LA vedle ablace PVI 1,5 % ve studii DECAAF, 0,4 % ve studii STABLE-SR II a 0 % ve studii ERASE-AF (7-9 ). Španělský registr katétrové ablace uvádí incidenci cévní mozkové příhody 0,2 % v letech 2020 a 2021, ale tato čísla mohou být podhodnocena kvůli dobrovolnému sběru dat z tohoto registru, který si sami hlásili (10,11). V jiném populačním registru byla incidence cévní mozkové příhody mezi osmiletými pacienty po AFAbl 0,6 % (12).

Ačkoli je závažnost této komplikace z hlediska incidence a klinického dopadu dobře prokázána, dva kritické aspekty zůstávají nedostatečně prozkoumány. Za prvé je málo známo o akutních klinických charakteristikách, terapeutickém řízení a následcích cévní mozkové příhody nebo TIA po AFABl. Za druhé, výskyt mrtvice/TIA může být častější u určitých ablačních technik. Rozšířené používání novějších ablačních technik v posledních letech, jako jsou různé modality kryoablace, laserové ablace a pulzní ablace, může ovlivnit výskyt nebo závažnost embolických příhod. V důsledku toho je oprávněný velký mezinárodní registr, který tyto méně známé aspekty dále objasňuje.

EMBOL-AF je multicentrická mezinárodní observační studie navržená jako retrospektivní registr, který bude zkoumat charakteristiky systémových arteriálních embolických příhod po léčbě fibrilace síní katetrizační ablací. Vzhledem k retrospektivní povaze studie je registr speciálně zaměřen na mozkovou embolii (mrtvice a TIA), protože ty jsou nejen nejčastější a klinicky relevantní, ale také nejvíce náchylné k podhodnocení. Bude však zahrnuta veškerá embolie spojená s AFAbl.

Tato studie shromáždí všechny klinicky relevantní aspekty a údaje o všech případech arteriální embolie, které se vyskytly za posledních 5 let v centrech, která budou participovat v registru. Na základě těchto hlášených případů bude studována incidence, léčba a výsledky embolických příhod (zejména mrtvice a TIA).

CÍLE

Primární cíle:

• Studovat akutní klinický profil, symptomy, známky a výsledky zobrazovacích technik cévní mozkové příhody/TIA spojené s AFAbl (nebo technicky podobné postupy, jako je makroreentry a ablace levé síně).
• Studovat akutní terapeutický management těchto příhod.
• Studovat následky a klinické důsledky po 3 měsících sledování.

Sekundární cíle:

• Studovat, zda je riziko mrtvice/TIA častěji spojeno s jakoukoli technikou AFAbl.
• Studovat, zda závažnost mrtvice/TIA souvisí s nějakou konkrétní technikou AFAbl.
• Zkoumat, zda jiná opatření spojená s postupy AFAbl mají nějaký dopad na výskyt a závažnost cévní mozkové příhody/TIA, jmenovitě transezofageální echokardiografie, vysazení perorálních antikoagulancií, cílová intraprocedurální antikoagulace a použití celkové anestezie.

Primární a sekundární cíle jsou použitelné pro jiné symptomatické systémové arteriální embolické příhody.

PŘEHLED DESIGNU

1. -Intervenční model: nelze použít, jedna retrospektivní kohorta.
2. -Ovládání: nelze použít.
3. -Aktivní komparátor: nelze použít.
4. - Počet ramen: jedna.
5. -Distribuce stránek: multiregionální.
6. -Typ populace: pacienti, kteří podstoupili katetrizační AFAbl.
7. -Populační diagnóza nebo stav: mrtvice nebo TIA po AFAbl; bude zahrnuta další systémová arteriální embolie.
8. -Věk populace: >18 let.
9. -Zaslepení: nelze použít.
10. -Počet účastníků: není předem určen (všichni po sobě jdoucí pacienti splňující kritéria pro zařazení během období studie).
11. - Období studia: posledních 5 let, retrospektivně.

HARMONOGRAM AKTIVIT

1. -Schválení protokolu řídícím výborem a místním etickým kontrolním výborem Fakultní nemocnice La Paz - IdiPaz, Madrid, Španělsko. Studie byla registrována v mezinárodním registru - clinictrials.gov
2. -Pozvánka do center: budou formálně kontaktována zkušená elektrofyziologická centra po celém světě a hlavní místní výzkumníci a budou osobně pozváni k účasti na studii.
3. -Počáteční průzkum podle středisek: počáteční průzkum shromáždí obecné informace o střediscích.
4. -Místní schválení protokolu v každém zúčastněném centru.
5. -Retrospektivní sběr dat.
6. -Konečný sběr obecných informací o referenční populaci v každém centru. Každé zúčastněné centrum poskytne údaje o celkovém počtu pacientů léčených katetrizační ablací pro FS během období studie.

CHRONOLOGIE

Očekává se, že mezinárodní registr EMBOL-AF bude spuštěn během čtvrtého čtvrtletí roku 2023. Maximální doba pro sběr dat bude 6 měsíců. Maximální doba sledování dat bude 6 měsíců.

OMEZENÍ

Retrospektivní design studie může zahrnovat podhodnocení případů a závažnost hlášených případů může být ovlivněna závažností. Toto zkreslení může zvláště ovlivnit embolické události jiné než mrtvice a TIA. Léčba mozkové embolie může být prováděna v jiných nemocnicích, než je zúčastněné centrum, kde ke komplikacím došlo, což by mohlo vést ke ztrátě dat nebo nekonzistentnosti.

ULOŽENÍ A SPRÁVA DAT

Každé zúčastněné centrum poskytne údaje o průzkumu o svých obvyklých postupech katetrizační ablace u fibrilace síní (Příloha 2). Každé centrum navíc poskytne údaje o celkovém počtu pacientů léčených katetrizační ablací během retrospektivního období studie (příloha 3). Tyto údaje slouží ke kontextualizaci údajů jednotlivých hlášených pacientů (Příloha 4). Údaje o jednotlivých pacientech zahrnují základní charakteristiky, periprocedurální charakteristiky a 3měsíční sledování po ablaci. Všechna data budou hodnocena podle standardizovaného a jednotného online dotazníkového šetření (online DCL: logbook sběru dat).

1. -Sběr dat Hlavní řešitel v každém centru je odpovědný za shromažďování údajů a musí posoudit a prohlásit jejich pravdivost. Všechna data jsou anonymizována. V každém centru budou použita retrospektivní data odvozená z rutinní klinické anamnézy a lékařských zpráv.
2. -Ukládání dat K tomuto účelu se používá online DCL. Online DCL byl navržen a je pod přímým dohledem a monitorováním UCICEC (Red CAP). Všichni vyšetřovatelé jsou povinni zachovávat mlčenlivost. V důsledku toho je povolen přístup k datům pouze místní IP pomocí osobního klíčového slova. Jakýkoli neoprávněný externí přístup k datům je zakázán.

Důvěrnost údajů je zaručena právním vymáháním.

STATISTIKA

Všechny kategoriální proměnné budou uvedeny jako absolutní a relativní četnosti nebo procenta a budou porovnány pomocí Fisherova exaktního testu nebo χ2 testu. Spojité proměnné budou testovány na normální rozdělení pomocí Shapiro-Wilkova testu a také analýzou reziduí lineárních regresních modelů. Výsledky budou uvedeny způsobem, který je v každém případě nejinformativnější: jako průměr ± standardní odchylka (SD) v případě normálního rozdělení nebo jako medián a mezikvartilové rozmezí (první kvartil, třetí kvartil). Spojité proměnné budou porovnávány pomocí nepárového Studentova t-testu při normálním rozložení a odpovídajícího neparametrického testu (Mann-Whitney U test).

Souvislost mezi různými parametry a výskytem embolické příhody bude hodnocena pomocí binární logistické regrese a uvedena jako poměr šancí (OR) a 95% intervaly spolehlivosti (CI).

Proměnné s P-hodnotou <0,1 v jednorozměrném modelu a které jsou považovány za klinicky důležité pro výsledek, jsou zahrnuty do multivariabilního binárního logistického regresního modelu.

Všechny statistické analýzy budou prováděny pomocí poslední verze softwaru R statistické analýzy.

ETIKA

Studie byla provedena v souladu s etickými standardy stanovenými v Helsinské deklaraci z roku 1964 a jejích pozdějších dodatcích.

Vzhledem k retrospektivnímu pojetí studie nelze od pacientů získat konkrétní písemný informovaný souhlas.

REFERENCE

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, a kol. 2017 Konsenzus expertů HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE o katetrizační a chirurgické ablaci fibrilace síní. Evropa 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P a kol. Preriprocedurální cévní mozková příhoda a krvácivé komplikace u pacientů podstupujících katetrizační ablaci fibrilace síní s různým antikoagulačním řízením: výsledky randomizované studie Role Coumadinu v prevenci tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní (AF) podstupující katetrizační ablaci (COMPARE). Náklad 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP a kol. Nepřerušovaný dabigatran versus warfarin pro ablaci u fibrilace síní. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S a kol. Vysokoprůtoková perfuze pochev pro prevenci tromboembolických komplikací při komplexní katetrizační ablaci v levé síni. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, a kol. 2017 konsensus Asijsko-pacifické společnosti Heart Rhythm Society o prevenci mrtvice při fibrilaci síní. J Arytmus 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA a kol. Vliv katetrizační ablace vs. antiarytmická medikamentózní léčba na mortalitu, mrtvici, krvácení a srdeční zástavu u pacientů s fibrilací síní. Randomizovaná klinická studie CABANA. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, a kol. Účinek ablace fibrózy naváděné MRI vs. konvenční katetrizační ablace na recidivu síňové arytmie u pacientů s přetrvávající fibrilací síní. Randomizovaná klinická studie DECAAF II. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C a kol. izolace obvodové plicní žíly plus modifikace nízkonapěťové oblasti u perzistující fibrilace síní: studie STABLE-SR-II. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, a kol. Nízkonapěťová ablatoinová studie perzistující fibrilace síní řízená myokardem. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O a kol. Španělský registr katetrizační ablace. 20. oficiální zpráva Asociace srdečních rytmů Španělské kardiologické společnosti (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V a kol. Španělský registr katetrizační ablace. 21. oficiální zpráva Asociace srdečních rytmů Španělské kardiologické společnosti (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC a kol. Bezpečnost katetrizační ablace u fibrilace síní u osmdesátileté populace. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.