Arteriell emboli etter kateterablasjon av atrieflimmer. ATRIEFLIMMER (EMBOL-AF)

BAKGRUNN

Arterielle embolier, spesielt hjerneemboli (slag eller TIA) er en av de mest klinisk relevante komplikasjonene ved AFAbl-prosedyrer. I henhold til 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE-konsensus er forekomsten rapportert å være svært varierende (0-7 %) og høyrisikoperioden strekker seg de første to ukene etter ablasjon (1). En streng håndtering av uavbrutt oral antikoagulasjon og et intraprosedurelt aktivert koaguleringstid (ACT)-mål >300 s sammen med forsiktig bruk av bildeteknikker for å utelukke interatrial trombe og høyflytperfusjon av skjeder plassert i hjertet er nødvendige tiltak for å redusere forekomsten av denne komplikasjonen (2-5). Imidlertid er den reelle forekomsten av periproseduralt slag/TIA fortsatt høy, som eksemplifisert av resultatene fra CABANA-studien der 26 av 1,006 (2,58 %) pasienter i ablasjonsgruppen (som faktisk gjennomgikk ablasjon) hadde hjerneslag eller TIA (6, supplerende nettinnhold). Nylig har forekomsten av hjerneslag ved omfattende ablasjon i LA i tillegg til PVI-ablasjon vært 1,5 % i DECAAF-studien, 0,4 % i STABLE-SR II-studien og 0 % i ERASE-AF-studien (7-9 ). Det spanske kateterablasjonsregisteret har rapportert en forekomst av hjerneslag på 0,2 % i 2020 og 2021, men disse tallene kan være undervurdert på grunn av den frivillige selvrapporterte datainnsamlingen til dette registeret (10,11). I et annet populasjonsbasert register var forekomsten av hjerneslag blant åtteårige pasienter etter AFAbl 0,6 % (12).

Selv om relevansen av denne komplikasjonen er godt etablert når det gjelder forekomst og klinisk påvirkning, er to kritiske aspekter fortsatt utilstrekkelig undersøkt. For det første er lite kjent om de akutte kliniske egenskapene, terapeutisk behandling og følgevirkninger av hjerneslag eller TIA etter AFABl. For det andre kan forekomsten av hjerneslag/TIA være hyppigere med visse ablasjonsteknikker. Den utbredte bruken av nyere ablasjonsteknikker de siste årene, som ulike modaliteter for kryoablasjon, laserablasjon og pulsfeltablasjon, kan påvirke forekomsten eller alvorlighetsgraden av emboliske hendelser. Som en konsekvens er et stort internasjonalt register berettiget for å ytterligere klargjøre disse mindre kjente aspektene.

EMBOL-AF er en multisenter, internasjonal, observasjonsstudie designet som et retrospektivt register som skal undersøke karakteristikkene ved systemiske arterielle emboliske hendelser etter behandling av atrieflimmer ved kateterablasjon. På grunn av studiens retrospektive karakter er registeret spesielt fokusert på cerebral emboli (slag og TIA) fordi disse ikke bare er de hyppigste og klinisk relevante, men også de mest utsatt for underrapportering. Imidlertid vil all emboli knyttet til AFAbl bli inkludert.

Denne studien vil samle alle klinisk relevante aspekter og data for alle tilfeller av arteriell emboli som har oppstått de siste 5 årene i sentrene som skal delta i registeret. Basert på disse rapporterte tilfellene, vil forekomst, håndtering og utfall av emboliske hendelser (spesielt slag og TIA) bli studert.

MÅL

Primære mål:

• For å studere den akutte kliniske profilen, symptomene, tegnene og resultatene av bildeteknikker av slag/TIA assosiert med AFAbl (eller teknisk beslektede prosedyrer som venstre atrial makroreentry-kartlegging og ablasjon).
• Å studere den akutte terapeutiske behandlingen av disse hendelsene.
• Å studere følgetilstander og kliniske konsekvenser ved 3 måneders oppfølging.

Sekundære mål:

• For å studere om risikoen for hjerneslag/TIA oftere er forbundet med en hvilken som helst AFAbl-teknikk.
• For å studere om alvorlighetsgraden av hjerneslag/TIA er assosiert med noen spesifikk AFAbl-teknikk.
• For å studere om andre tiltak assosiert med AFAbl-prosedyrer har noen innvirkning på forekomsten og alvorlighetsgraden av hjerneslag/TIA, nemlig transøsofageal ekkokardiografi, seponering av orale antikoagulantia, målrettet intraproseduell antikoagulasjon og bruk av generell anestesi.

Primære og sekundære mål gjelder andre symptomatiske systemiske arterielle emboliske hendelser.

DESIGNOVERSIKT

1. -Intervensjonsmodell: ikke aktuelt, enkelt retrospektiv kohort.
2. -Kontroll: ikke aktuelt.
3. -Aktiv komparator: ikke aktuelt.
4. -Antall armer: én.
5. -Nettstedsdistribusjon: multiregional.
6. -Befolkningstype: pasienter som har gjennomgått kateter AFAbl.
7. -Befolkningsdiagnose eller tilstand: hjerneslag eller TIA etter AFAbl; annen systemisk arteriell emboli vil bli inkludert.
8. -Befolkningsalder: >18 år.
9. -Blinding: ikke aktuelt.
10. -Antall deltakere: ikke forhåndsdefinert (alle påfølgende pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene i løpet av studieperioden).
11. -Periode av studien: siste 5 år, retrospektivt.

AKTIVITETSPLAN

1. -Godkjenning av protokollen av styringskomiteen og av det lokale etiske utvalget ved La Paz universitetssykehus - IdiPaz, Madrid, España. Studien er registrert i det internasjonale registeret - clinicaltrials.gov
2. -Invitasjon til sentre: Erfarne elektrofysiologiske sentre over hele verden og lokale hovedetterforskere vil bli formelt kontaktet og personlig invitert til å delta i studien.
3. -Innledende undersøkelse etter senter: den første undersøkelsen vil samle generell informasjon om sentre.
4. -Lokal godkjenning av protokollen i hvert deltakersenter.
5. -Retrospektiv innsamling av data.
6. -Endelig innsamling av generell informasjon om referansepopulasjonen i hvert senter. Hvert deltakende senter vil gi data om det totale antallet pasienter behandlet med kateterablasjon for AF i løpet av studieperioden.

KRONOLOGI

Det internasjonale EMBOL-AF-registeret forventes å starte i løpet av fjerde kvartal 2023. Maksimal tid for datainnsamling vil være 6 måneder. Maksimal tid for dataovervåking vil være 6 måneder.

BEGRENSNINGER

Den retrospektive utformingen av studien kan innebære underrapportering av tilfeller og alvorlighetsgraden av rapporterte tilfeller kan være skjev av alvorlighetsgrad. Denne skjevheten kan spesielt påvirke andre emboliske hendelser enn hjerneslag og TIA. Behandling av hjerneemboli kan utføres på andre sykehus enn det deltakende senteret der komplikasjonen oppsto, og dette kan føre til tap av data eller inkonsekvenser.

DATALAGRING OG ADMINISTRERING

Hvert deltakende senter vil gi data om en undersøkelse om dets vanlige praksis for kateterablasjon for atrieflimmer (vedlegg 2). I tillegg vil hvert senter gi data om det totale antallet pasienter behandlet med kateterablasjon i løpet av den retrospektive studieperioden (vedlegg 3). Disse dataene brukes til å kontekstualisere dataene til individuelle rapporterte pasienter (vedlegg 4). Individuelle pasientdata inkluderer baseline-karakteristikker, peri-prosedyrekarakteristikker og 3-måneders oppfølging etter ablasjon. Alle data vil bli vurdert i henhold til en standardisert og enhetlig online spørreskjemaundersøkelse (online DCL: datainnsamlingsloggbok).

1. -Innsamling av data Hovedetterforskeren i hvert senter er ansvarlig for å samle inn dataene og må vurdere og erklære sannheten av dem. Alle data er anonymisert. De retrospektive dataene hentet fra rutinemessige kliniske historier og medisinske rapporter vil bli brukt i hvert senter.
2. -Lagring av data En online DCL brukes til dette. Online DCL er designet og er under direkte tilsyn og overvåking av UCICEC (Red CAP). Alle etterforskere har taushetsplikt. Som en konsekvens er det kun den lokale IP-adressen som har tilgang til dataene ved å bruke et personlig nøkkelord. Enhver uautorisert ekstern tilgang til dataene er forbudt.

Konfidensialitet av data er garantert av rettshåndhevelse.

STATISTIKK

Alle kategoriske variabler vil bli rapportert som absolutte og relative frekvenser eller prosenter og vil bli sammenlignet med Fishers eksakte test eller χ2-testen. Kontinuerlige variabler vil bli testet for normalfordeling ved bruk av Shapiro-Wilk-testen samt analyse av residualer av lineære regresjonsmodeller. Resultatene vil bli rapportert på en måte som er mest informativ i hvert enkelt tilfelle: som gjennomsnitt ± standardavvik (SD) ved normalfordeling eller som median og interkvartilområde (første kvartil, tredje kvartil). Kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved å bruke den ikke-parrede Students t-test når normalfordelt og den tilsvarende ikke-parametriske testen (Mann-Whitney U-test) ellers.

Sammenhengen mellom ulike parametere og embolisk hendelsesforekomst vil bli vurdert ved hjelp av binær logistisk regresjon og rapportert som oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervaller (CI).

Variabler med P-verdi <0,1 i den univariate modellen og som anses som klinisk viktige for utfallet inngår i en multivariabel binær logistisk regresjonsmodell.

Alle statistiske analyser vil bli utført ved å bruke den siste versjonen av R-programvaren for statistisk analyse.

ETIKK

Studien er utført i samsvar med de etiske standardene som er fastsatt i Helsinki-erklæringen fra 1964 og senere endringer.

På grunn av den retrospektive utformingen av studien, kan et spesifikt skriftlig informert samtykke ikke innhentes fra pasienter.

REFERANSER

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE ekspertkonsensuserklæring om kateter og kirurgisk ablasjon av atrieflimmer. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Preriprocedural slag og blødningskomplikasjoner hos pasienter som gjennomgår kateterablasjon av atrieflimmer med forskjellig antikoagulasjonsbehandling: resultater fra rollen til Coumadin i forebygging av tromboembolisme ved atrieflimmer (AF) pasienter som gjennomgår kateterablasjon (COMPARE) randomisert studie. Opplag 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Uavbrutt dabigatran versus warfarin for ablasjon ved atrieflimmer. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. Høyflytperfusjon av skjeder for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner under kompleks kateterablasjon i venstre atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 konsensus fra Asia Pacific Heart Rhythm Society om slagforebygging ved atrieflimmer. J Arrhythm 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effekt av kateterablasjon vs antiarytmisk medikamentterapi på dødelighet, hjerneslag, blødning og hjertestans blant pasienter med atrieflimmer. CABANA randomisert klinisk studie. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Effekt av MR-veiledet fibroseablasjon vs konvensjonell kateterablasjon på tilbakefall av atriearytmi hos pasienter med vedvarende atrieflimmer. DECAAF II randomisert klinisk studie. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al isolasjon av perifer lungevene pluss modifikasjon av lavspenningsområde ved vedvarende atrieflimmer: STABLE-SR-II-studien. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Lavspent myokard-guidet ablatoin-forsøk av vedvarende atrieflimmer. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Spansk kateterablasjonsregister. 20. offisielle rapport fra Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Spansk kateterablasjonsregister. 21. offisielle rapport fra Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Sikkerhet ved kateterablasjon for atrieflimmer i den åtteårige befolkningen. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.