Arteriell emboli efter kateterablation av förmaksflimmer. FÖRmaksflimmer (EMBOL-AF)

BAKGRUND

Arteriell emboli, särskilt hjärnemboli (stroke eller TIA) är en av de mest kliniskt relevanta komplikationerna av AFAbl-procedurer. Enligt 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE-konsensus rapporteras incidensen vara mycket varierande (0-7%) och högriskperioden sträcker sig under de första två veckorna efter ablation (1). En strikt hantering av oavbruten oral antikoagulering och ett intraprocedurellt aktiverad koagulationstid (ACT) mål >300 s tillsammans med noggrann användning av bildbehandlingstekniker för att utesluta interatriell tromb och högflödesperfusion av höljen placerade i hjärtat är nödvändiga åtgärder för att minska incidensen av denna komplikation (2-5). Den verkliga förekomsten av periprocedural stroke/TIA är dock fortfarande hög, vilket exemplifieras av resultaten från CABANA-studien där 26 av 1,006 (2,58 %) patienter i ablationsgruppen (som faktiskt genomgick ablation) hade stroke eller TIA (6, kompletterande onlineinnehåll). På senare tid har incidensen av stroke vid omfattande ablation i LA utöver PVI-ablationen varit 1,5 % i DECAAF-studien, 0,4 % i STABLE-SR II-studien och 0 % i ERASE-AF-studien (7-9 ). Det spanska kateterablationsregistret har rapporterat en incidens av stroke på 0,2 % under 2020 och 2021, men dessa siffror kan vara underskattade på grund av den frivilliga självrapporterade datainsamlingen i detta register (10,11). I ett annat befolkningsbaserat register var incidensen av stroke bland octogenarian patienter efter AFAbl 0,6% (12).

Även om relevansen av denna komplikation är väl etablerad när det gäller incidens och klinisk påverkan, är två kritiska aspekter fortfarande otillräckligt undersökta. För det första är lite känt om de akuta kliniska egenskaperna, den terapeutiska behandlingen och följderna av stroke eller TIA efter AFABl. För det andra kan förekomsten av stroke/TIA vara vanligare med vissa ablationstekniker. Den utbredda användningen av nyare ablationstekniker under de senaste åren, såsom olika modaliteter av kryoablation, laserablation och pulsfältsablation, kan påverka förekomsten eller svårighetsgraden av emboliska händelser. Följaktligen är ett stort internationellt register motiverat för att ytterligare klargöra dessa mindre kända aspekter.

EMBOL-AF är en multicenter, internationell, observationsstudie utformad som ett retrospektivt register som kommer att undersöka egenskaperna hos systemiska arteriella emboliska händelser efter behandling av förmaksflimmer med kateterablation. På grund av studiens retrospektiva karaktär är registret speciellt fokuserat på cerebral emboli (stroke och TIA) eftersom dessa inte bara är de vanligaste och kliniskt relevanta utan också de mest mottagliga för underrapportering. Däremot kommer all emboli associerad med AFAbl att inkluderas.

Denna studie kommer att samla alla kliniskt relevanta aspekter och data om alla fall av arteriell emboli som har inträffat under de senaste 5 åren i de centra som kommer att delta i registret. Baserat på dessa rapporterade fall kommer incidens, hantering och utfall av emboliska händelser (särskilt stroke och TIA) att studeras.

MÅL

Primära mål:

• Att studera den akuta kliniska profilen, symtom, tecken och resultat av bildtekniker av stroke/TIA associerade med AFAbl (eller tekniskt besläktade procedurer såsom vänster förmaks makroreentry kartläggning och ablation).
• Att studera den akuta terapeutiska hanteringen av dessa händelser.
• Att studera följdsjukdomar och kliniska konsekvenser vid 3 månaders uppföljning.

Sekundära mål:

• Att studera om risken för stroke/TIA är mer frekvent förknippad med någon AFAbl-teknik.
• Att studera om svårighetsgraden av stroke/TIA är associerad med någon specifik AFAbl-teknik.
• Att studera om andra åtgärder associerade med AFAbl-procedurer har någon inverkan på incidensen och svårighetsgraden av stroke/TIA, nämligen transesofageal ekokardiografi, utsättande av orala antikoagulantia, målinriktad intraprocedurell antikoagulering och användning av generell anestesi.

Primära och sekundära mål är tillämpliga på andra symtomatiska systemiska arteriella emboliska händelser.

DESIGNÖVERSIKT

1. -Interventionsmodell: ej tillämplig, enstaka retrospektiv kohort.
2. -Kontroll: ej tillämpligt.
3. -Aktiv komparator: ej tillämplig.
4. -Antal armar: en.
5. - Platsdistribution: multiregional.
6. -Befolkningstyp: patienter som genomgått kateter AFAbl.
7. -Befolkningsdiagnos eller tillstånd: stroke eller TIA efter AFAbl; annan systemisk arteriell emboli kommer att inkluderas.
8. -Befolkningsålder: >18 år.
9. -Blindning: ej tillämpligt.
10. -Antal deltagare: inte fördefinierat (alla på varandra följande patienter som uppfyller inklusionskriterierna under studieperioden).
11. - Studieperioden: senaste 5 åren, retrospektivt.

AKTIVITETSSCHEMA

1. -Godkännande av protokollet av styrkommittén och av den lokala etiska granskningsnämnden för La Paz universitetssjukhus - IdiPaz, Madrid, España. Studien har registrerats hos det internationella registret - clinicaltrials.gov
2. -Inbjudan till centra: erfarna elektrofysiologiska centra runt om i världen och främsta lokala utredare kommer att formellt kontaktas och personligen inbjudas att delta i studien.
3. -Initial undersökning per center: den första undersökningen kommer att samla in allmän information om centra.
4. -Lokalt godkännande av protokollet i varje deltagande center.
5. -Retrospektiv insamling av data.
6. -Slutlig insamling av allmän information om referenspopulationen i varje centrum. Varje deltagande center kommer att tillhandahålla data om det totala antalet patienter som behandlats med kateterablation för AF under studieperioden.

KRONOLOGI

Det internationella registret EMBOL-AF förväntas starta under det fjärde kvartalet 2023. Maximal tid för datainsamling är 6 månader. Maximal tid för dataövervakning kommer att vara 6 månader.

BEGRÄNSNINGAR

Den retrospektiva designen av studien kan innebära underrapportering av fall och svårighetsgraden av rapporterade fall kan vara partisk av svårighetsgraden. Denna bias kan särskilt påverka andra emboliska händelser än stroke och TIA. Behandling av hjärnemboli kan utföras på andra sjukhus än det deltagande centret där komplikationen inträffade och detta kan leda till dataförluster eller inkonsekvenser.

DATALAGRING OCH HANTERING

Varje deltagande center kommer att tillhandahålla data om en undersökning om dess vanliga metoder för kateterablation för förmaksflimmer (bilaga 2). Dessutom kommer varje center att tillhandahålla data om det totala antalet patienter som behandlats med kateterablation under den retrospektiva studieperioden (bilaga 3). Dessa data används för att kontextualisera data från enskilda rapporterade patienter (bilaga 4). Individuella patientdata inkluderar baslinjekarakteristika, peri-proceduregenskaper och 3 månaders uppföljning efter ablation. All data kommer att bedömas enligt en standardiserad och enhetlig online-enkätundersökning (online DCL: datainsamlingsloggbok).

1. -Insamling av data Huvudutredaren vid varje center ansvarar för att samla in data och måste bedöma och deklarera sanningshalten i dem. All data är anonymiserad. De retrospektiva data som härrör från rutinmässiga kliniska historier och medicinska rapporter kommer att användas i varje center.
2. -Lagring av data En online-DCL används för detta. Online-DCL har utformats och står under direkt övervakning och övervakning av UCICEC (Red CAP). Alla utredare är skyldiga till sekretess. Följaktligen tillåts endast den lokala IP-adressen komma åt data med hjälp av ett personligt nyckelord. All obehörig extern åtkomst till data är förbjuden.

Konfidentialitet för data garanteras av rättstillämpning.

STATISTIK

Alla kategoriska variabler kommer att rapporteras som absoluta och relativa frekvenser eller procentsatser och kommer att jämföras med Fishers exakta test eller χ2-testet. Kontinuerliga variabler kommer att testas för normalfördelning med Shapiro-Wilk-testet samt analys av residualer av linjära regressionsmodeller. Resultaten kommer att rapporteras på ett sätt som är mest informativt i varje fall: som medelvärde ± standardavvikelse (SD) vid normalfördelning eller som median och interkvartilintervall (första kvartilen, tredje kvartilen). Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med hjälp av det icke-parade Students t-test när det är normalt fördelat och motsvarande icke-parametriska test (Mann-Whitney U-test) annars.

Sambandet mellan olika parametrar och förekomst av embolisk händelse kommer att bedömas med hjälp av binär logistisk regression och rapporteras som oddskvot (OR) och 95 % konfidensintervall (CI).

Variabler med P-värde <0,1 i den univariata modellen och som anses vara kliniskt viktiga för utfallet ingår i en multivariabel binär logistisk regressionsmodell.

Alla statistiska analyser kommer att utföras med den senaste versionen av R-programvaran för statistisk analys.

ETIK

Studien har utförts i enlighet med de etiska normer som fastställs i 1964 års Helsingforsdeklaration och dess senare ändringar.

På grund av den retrospektiva utformningen av studien kan ett specifikt skriftligt informerat samtycke inte erhållas från patienter.

REFERENSER

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expertkonsensusutlåtande om kateter och kirurgisk ablation av förmaksflimmer. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Preriprocedural stroke och blödningskomplikationer hos patienter som genomgår kateterablation av förmaksflimmer med olika antikoagulationshantering: resultat från Coumadins roll i att förebygga tromboembolism vid förmaksflimmer (AF) Patienter som genomgår kateterablation (COMPARE) randomiserad studie. Upplaga 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Oavbruten dabigatran kontra warfarin för ablation vid förmaksflimmer. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. Högflödesperfusion av slidor för att förhindra tromboemboliska komplikationer under komplex kateterablation i vänster förmak. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 konsensus från Asia Pacific Heart Rhythm Society om förebyggande av stroke vid förmaksflimmer. J Arrhythm 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effekt av kateterablation kontra antiarytmisk läkemedelsbehandling på dödlighet, stroke, blödning och hjärtstillestånd bland patienter med förmaksflimmer. CABANA randomiserade kliniska prövningen. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Effekt av MRT-styrd fibrosablation kontra konventionell kateterablation på återfall av förmaksarytmi hos patienter med ihållande förmaksflimmer. Den randomiserade kliniska prövningen DECAAF II. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al isolering av periferien lungven plus lågspänningsområdesändring vid ihållande förmaksflimmer: STABLE-SR-II-försöket. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Lågspänningsmyokardium-guidad ablatoinförsök med ihållande förmaksflimmer. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Spanska kateterablationsregistret. 20:e officiella rapporten från Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Spanska kateterablationsregistret. 21:e officiella rapporten från Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Säkerhet för kateterablation för förmaksflimmer i den åttaåriga befolkningen. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.