Arterielle Embolie nach Katheterablation bei Vorhofflimmern. VORHOFFLIMMERN (EMBOL-AF)

HINTERGRUND

Arterielle Embolien, insbesondere Hirnembolien (Schlaganfall oder TIA), sind eine der klinisch relevantesten Komplikationen von AFAbl-Eingriffen. Gemäß dem HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE-Konsens von 2017 wird berichtet, dass die Inzidenz sehr unterschiedlich ist (0–7 %), und die Hochrisikophase erstreckt sich über die ersten zwei Wochen nach der Ablation (1). Ein striktes Management einer ununterbrochenen oralen Antikoagulation und einer intraprozeduralen Zielvorgabe für die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von >300 s sowie der sorgfältige Einsatz bildgebender Verfahren zum Ausschluss interatrialer Thromben und eine Hochflussperfusion von im Herzen platzierten Schleusen sind notwendige Maßnahmen, um die Inzidenz zu reduzieren dieser Komplikation (2-5). Die tatsächliche Inzidenz periprozeduraler Schlaganfälle/TIA bleibt jedoch hoch, wie die Ergebnisse der CABANA-Studie zeigen, bei der 26 von 1.006 (2,58 %) Patienten in der Ablationsgruppe (die sich tatsächlich einer Ablation unterzogen) einen Schlaganfall oder eine TIA hatten (6, ergänzend). Online-Inhalte). In jüngerer Zeit betrug die Schlaganfallinzidenz bei ausgedehnter Ablation im LA zusätzlich zur PVI-Ablation 1,5 % in der DECAAF-Studie, 0,4 % in der STABLE-SR II-Studie und 0 % in der ERASE-AF-Studie (7–9). ). Das spanische Katheterablationsregister hat in den Jahren 2020 und 2021 eine Schlaganfallinzidenz von 0,2 % gemeldet, diese Zahlen könnten jedoch aufgrund der freiwilligen, selbst gemeldeten Datenerhebung dieses Registers unterschätzt werden (10,11). In einem anderen bevölkerungsbasierten Register betrug die Inzidenz von Schlaganfällen bei achtzigjährigen Patienten nach AFAbl 0,6 % (12).

Obwohl die Relevanz dieser Komplikation im Hinblick auf Inzidenz und klinische Auswirkungen gut belegt ist, sind zwei kritische Aspekte noch unzureichend untersucht. Erstens ist wenig über die akuten klinischen Merkmale, das therapeutische Management und die Folgen eines Schlaganfalls oder einer TIA nach AFABl bekannt. Zweitens könnte das Auftreten von Schlaganfällen/TIA bei bestimmten Ablationstechniken häufiger auftreten. Der weit verbreitete Einsatz neuerer Ablationstechniken in den letzten Jahren, wie z. B. verschiedene Modalitäten der Kryoablation, Laserablation und Pulsfeldablation, kann die Häufigkeit oder Schwere von Embolieereignissen beeinflussen. Daher ist ein großes internationales Register gerechtfertigt, um diese weniger bekannten Aspekte weiter zu klären.

Bei EMBOL-AF handelt es sich um eine multizentrische, internationale Beobachtungsstudie, die als retrospektives Register konzipiert ist und die Merkmale systemischer arterieller Embolieereignisse nach der Behandlung von Vorhofflimmern durch Katheterablation untersucht. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie konzentriert sich das Register besonders auf zerebrale Embolien (Schlaganfall und TIA), da diese nicht nur am häufigsten und klinisch relevant sind, sondern auch am anfälligsten für eine Untererfassung sind. Es werden jedoch alle mit AFAbl verbundenen Embolien berücksichtigt.

In dieser Studie werden alle klinisch relevanten Aspekte und Daten aller Fälle von arterieller Embolie erfasst, die in den letzten 5 Jahren in den am Register teilnehmenden Zentren aufgetreten sind. Basierend auf diesen gemeldeten Fällen werden die Häufigkeit, das Management und die Folgen von Embolieereignissen (insbesondere Schlaganfall und TIA) untersucht.

ZIELE

Hauptziele:

• Untersuchung des akuten klinischen Profils, der Symptome, Anzeichen und Ergebnisse von bildgebenden Verfahren von Schlaganfall/TIA im Zusammenhang mit AFAbl (oder technisch ähnlichen Verfahren wie Makroreentry-Mapping und Ablation des linken Vorhofs).
• Untersuchung des akuten therapeutischen Managements dieser Ereignisse.
• Untersuchung der Folgen und klinischen Konsequenzen nach 3 Monaten Nachbeobachtung.

Sekundäre Ziele:

• Es sollte untersucht werden, ob das Risiko eines Schlaganfalls/TIA häufiger mit einer AFAbl-Technik verbunden ist.
• Es sollte untersucht werden, ob die Schwere eines Schlaganfalls/einer TIA mit einer bestimmten AFAbl-Technik zusammenhängt.
• Es sollte untersucht werden, ob andere mit AFAbl-Verfahren verbundene Maßnahmen Auswirkungen auf die Inzidenz und Schwere von Schlaganfällen/TIA haben, nämlich transösophageale Echokardiographie, Absetzen oraler Antikoagulanzien, gezielte intraprozedurale Antikoagulation und Anwendung einer Vollnarkose.

Primäre und sekundäre Ziele gelten für andere symptomatische systemische arterielle Embolieereignisse.

DESIGNÜBERSICHT

1. -Interventionsmodell: nicht anwendbar, einzelne retrospektive Kohorte.
2. -Kontrolle: nicht anwendbar.
3. -Aktiver Komparator: nicht anwendbar.
4. -Anzahl der Arme: eins.
5. -Standortverteilung: multiregional.
6. -Populationstyp: Patienten, die sich einer Katheter-AFAbl unterzogen haben.
7. -Populationsdiagnose oder -zustand: Schlaganfall oder TIA nach AFAbl; Andere systemische arterielle Embolien werden eingeschlossen.
8. -Bevölkerungsalter: >18 Jahre.
9. -Blindung: nicht anwendbar.
10. -Anzahl der Teilnehmer: nicht vordefiniert (alle aufeinanderfolgenden Patienten erfüllen die Einschlusskriterien während des Studienzeitraums).
11. -Studienzeitraum: letzte 5 Jahre, retrospektiv.

AKTIVITÄTENPLAN

1. -Genehmigung des Protokolls durch den Lenkungsausschuss und den örtlichen Ethikprüfungsausschuss des Universitätskrankenhauses La Paz – IdiPaz, Madrid, Spanien. Die Studie wurde im internationalen Register Clinicaltrials.gov registriert
2. -Einladung an Zentren: Erfahrene elektrophysiologische Zentren auf der ganzen Welt und führende lokale Forscher werden offiziell kontaktiert und persönlich zur Teilnahme an der Studie eingeladen.
3. -Erstumfrage nach Zentrum: Bei der Erstumfrage werden allgemeine Informationen über Zentren gesammelt.
4. - Lokale Genehmigung des Protokolls in jedem teilnehmenden Zentrum.
5. -Retrospektive Datenerhebung.
6. -Abschließende Sammlung allgemeiner Informationen über die Referenzpopulation in jedem Zentrum. Jedes teilnehmende Zentrum stellt Daten zur Gesamtzahl der Patienten bereit, die während des Studienzeitraums mit Katheterablation wegen Vorhofflimmern behandelt wurden.

CHRONOLOGIE

Das internationale EMBOL-AF-Register wird voraussichtlich im vierten Quartal des Jahres 2023 beginnen. Die maximale Zeit für die Datenerfassung beträgt 6 Monate. Die maximale Zeit für die Datenüberwachung beträgt 6 Monate.

EINSCHRÄNKUNGEN

Das retrospektive Design der Studie kann dazu führen, dass Fälle nicht ausreichend erfasst werden und der Schweregrad der gemeldeten Fälle je nach Schweregrad verzerrt sein kann. Diese Tendenz kann sich insbesondere auf andere Embolieereignisse als Schlaganfall und TIA auswirken. Die Behandlung von Hirnembolien kann in anderen Krankenhäusern als dem teilnehmenden Zentrum durchgeführt werden, in dem die Komplikation aufgetreten ist, was zu Datenverlusten oder Inkonsistenzen führen kann.

DATENSPEICHERUNG UND -VERWALTUNG

Jedes teilnehmende Zentrum wird im Rahmen einer Umfrage Daten zu seinen üblichen Praktiken der Katheterablation bei Vorhofflimmern bereitstellen (Anhang 2). Darüber hinaus wird jedes Zentrum Daten zur Gesamtzahl der Patienten bereitstellen, die während des retrospektiven Studienzeitraums mit Katheterablation behandelt wurden (Anhang 3). Diese Daten werden verwendet, um die Daten einzelner gemeldeter Patienten zu kontextualisieren (Anhang 4). Zu den individuellen Patientendaten gehören Ausgangsmerkmale, periprozedurale Merkmale und die 3-monatige Nachbeobachtung nach der Ablation. Alle Daten werden anhand einer standardisierten und einheitlichen Online-Fragebogenumfrage ausgewertet (Online-DCL: Datenerhebungslogbuch).

1. -Datenerhebung: Der Hauptforscher in jedem Zentrum ist für die Datenerhebung verantwortlich und muss deren Richtigkeit beurteilen und erklären. Alle Daten werden anonymisiert. Die retrospektiven Daten aus den routinemäßigen klinischen Anamnesen und medizinischen Berichten werden in jedem Zentrum verwendet.
2. -Speicherung der Daten Hierzu wird ein Online-DCL genutzt. Die Online-DCL wurde von der UCICEC (Red CAP) entworfen und steht unter direkter Aufsicht und Überwachung. Alle Ermittler sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Folglich ist nur der lokalen IP-Adresse der Zugriff auf die Daten unter Verwendung eines persönlichen Schlüsselworts gestattet. Jeder unbefugte Zugriff von außen auf die Daten ist untersagt.

Die Vertraulichkeit der Daten wird durch die Rechtsdurchsetzung gewährleistet.

STATISTIKEN

Alle kategorialen Variablen werden als absolute und relative Häufigkeiten oder Prozentsätze angegeben und mit dem exakten Fisher-Test oder dem χ2-Test verglichen. Kontinuierliche Variablen werden mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests sowie der Analyse von Residuen linearer Regressionsmodelle auf Normalverteilung getestet. Die Ergebnisse werden jeweils auf die aussagekräftigste Weise angegeben: als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) bei Normalverteilung oder als Median und Interquartilbereich (erstes Quartil, drittes Quartil). Kontinuierliche Variablen werden bei Normalverteilung mit dem nicht gepaarten Student-t-Test und ansonsten mit dem entsprechenden nichtparametrischen Test (Mann-Whitney-U-Test) verglichen.

Der Zusammenhang zwischen verschiedenen Parametern und dem Auftreten von Embolieereignissen wird mithilfe der binären logistischen Regression bewertet und als Odds Ratio (OR) und 95 %-Konfidenzintervalle (CIs) angegeben.

Variablen mit einem P-Wert <0,1 im univariaten Modell, die als klinisch wichtig für das Ergebnis gelten, werden in ein multivariables binäres logistisches Regressionsmodell einbezogen.

Alle statistischen Analysen werden mit der neuesten Version der R-Software für statistische Analysen durchgeführt.

ETHIK

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Standards durchgeführt, die in der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen festgelegt sind.

Aufgrund der retrospektiven Konzeption der Studie kann eine spezifische schriftliche Einverständniserklärung der Patienten nicht eingeholt werden.

VERWEISE

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expertenkonsenserklärung zur Katheter- und chirurgischen Ablation von Vorhofflimmern. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Präriprozedurale Schlaganfall- und Blutungskomplikationen bei Patienten, die sich einer Katheterablation bei Vorhofflimmern mit unterschiedlichem Antikoagulationsmanagement unterziehen: Ergebnisse der randomisierten Studie „Rolle von Coumadin bei der Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), die sich einer Katheterablation unterziehen“ (COMPARE). Auflage 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Ununterbrochenes Dabigatran im Vergleich zu Warfarin zur Ablation bei Vorhofflimmern. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. High-Flow-Perfusion von Schleusen zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen bei komplexer Katheterablation im linken Vorhof. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. Konsens 2017 der Asia Pacific Heart Rhythm Society zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern. J Arrhythm 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Einfluss der Katheterablation im Vergleich zur antiarrhythmischen medikamentösen Therapie auf Mortalität, Schlaganfall, Blutung und Herzstillstand bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die randomisierte klinische Studie CABANA. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Einfluss der MRT-gesteuerten Fibroseablation im Vergleich zur konventionellen Katheterablation auf das Wiederauftreten atrialer Arrhythmien bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern. Die randomisierte klinische Studie DECAAF II. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al. Umfangsisolierung der Lungenvene plus Modifikation des Niederspannungsbereichs bei anhaltendem Vorhofflimmern: die STABLE-SR-II-Studie. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Niederspannungs-Myokard-geführter Ablatoin-Versuch bei anhaltendem Vorhofflimmern. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Spanisches Katheterablationsregister. 20. offizieller Bericht der Heart Rhythm Association der Spanischen Gesellschaft für Kardiologie (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Spanisches Katheterablationsregister. 21. offizieller Bericht der Heart Rhythm Association der Spanischen Gesellschaft für Kardiologie (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Sicherheit der Katheterablation bei Vorhofflimmern in der achtzigjährigen Bevölkerung. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.