Arteriel emboli efter kateterablation af atrieflimren. ATRIEFIBRILLATION (EMBOL-AF)

BAGGRUND

Arterielle embolier, især hjerneemboli (slagtilfælde eller TIA) er en af ​​de mest klinisk relevante komplikationer ved AFAbl-procedurer. Ifølge 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE-konsensus er forekomsten rapporteret at være meget variabel (0-7%), og højrisikoperioden strækker sig over de første to uger efter ablation (1). En streng styring af uafbrudt oral antikoagulering og et intraprocedureligt aktiveret koagulationstid (ACT) mål >300 s sammen med omhyggelig brug af billeddannelsesteknikker for at udelukke interatrial trombe og høj-flow perfusion af skeder placeret i hjertet er nødvendige foranstaltninger for at reducere forekomsten af denne komplikation (2-5). Den reelle forekomst af periprocedural slagtilfælde/TIA forbliver dog høj, som eksemplificeret af resultaterne af CABANA-studiet, hvor 26 ud af 1,006 (2,58%) patienter i ablationsgruppen (der faktisk gennemgik ablation) havde slagtilfælde eller TIA (6, supplerende onlineindhold). For nylig har forekomsten af ​​slagtilfælde ved omfattende ablation i LA ud over PVI-ablationen været 1,5 % i DECAAF-studiet, 0,4 % i STABLE-SR II-studiet og 0 % i ERASE-AF-studiet (7-9 ). Det spanske kateterablationsregister har rapporteret en forekomst af slagtilfælde på 0,2 % i 2020 og 2021, men disse tal kan være undervurderet på grund af den frivillige selvrapporterede dataindsamling i dette register (10,11). I et andet befolkningsbaseret register var forekomsten af ​​slagtilfælde blandt otteårige patienter efter AFAbl 0,6 % (12).

Selvom relevansen af ​​denne komplikation er veletableret med hensyn til forekomst og klinisk påvirkning, er to kritiske aspekter fortsat utilstrækkeligt undersøgt. For det første er lidt kendt om de akutte kliniske karakteristika, terapeutisk behandling og følgevirkninger af slagtilfælde eller TIA efter AFABl. For det andet kan forekomsten af ​​slagtilfælde/TIA være hyppigere med visse ablationsteknikker. Den udbredte brug af nyere ablationsteknikker i de seneste år, såsom forskellige modaliteter af kryoablation, laserablation og pulsfeltablation, kan påvirke forekomsten eller sværhedsgraden af ​​emboliske hændelser. Som følge heraf er et stort internationalt register berettiget til yderligere at afklare disse mindre kendte aspekter.

EMBOL-AF er et multicenter, internationalt, observationsstudie designet som et retrospektivt register, der vil undersøge karakteristikaene ved systemiske arterielle emboliske hændelser efter behandling af atrieflimren ved kateterablation. På grund af undersøgelsens retrospektive karakter er registret særligt fokuseret på cerebral emboli (slagtilfælde og TIA), fordi disse ikke kun er de hyppigste og klinisk relevante, men også de mest modtagelige for underrapportering. Al emboli forbundet med AFAbl vil dog være inkluderet.

Denne undersøgelse vil samle alle klinisk relevante aspekter og data om alle tilfælde af arteriel emboli, der er opstået i løbet af de sidste 5 år i de centre, der vil deltage i registret. Baseret på disse rapporterede tilfælde vil forekomsten, håndteringen og udfaldet af emboliske hændelser (især slagtilfælde og TIA) blive undersøgt.

MÅL

Primære mål:

• At studere den akutte kliniske profil, symptomer, tegn og resultater af billedteknikker af slagtilfælde/TIA forbundet med AFAbl (eller teknisk beslægtede procedurer såsom venstre atriel makroreentry kortlægning og ablation).
• At studere den akutte terapeutiske håndtering af disse hændelser.
• At studere følgesygdomme og kliniske konsekvenser ved 3 måneders opfølgning.

Sekundære mål:

• At undersøge, om risikoen for slagtilfælde/TIA er hyppigere forbundet med enhver AFAbl-teknik.
• At undersøge, om sværhedsgraden af ​​slagtilfælde/TIA er forbundet med en specifik AFAbl-teknik.
• At undersøge, om andre foranstaltninger, der er forbundet med AFAbl-procedurer, har nogen indflydelse på forekomsten og sværhedsgraden af ​​slagtilfælde/TIA, nemlig transøsofageal ekkokardiografi, seponering af orale antikoagulantia, målrettet intraprocedureel antikoagulering og brug af generel anæstesi.

Primære og sekundære mål gælder for andre symptomatiske systemiske arterielle emboliske hændelser.

DESIGNOVERSIGT

1. -Interventionsmodel: ikke relevant, enkelt retrospektiv kohorte.
2. -Kontrol: ikke relevant.
3. -Aktiv komparator: ikke relevant.
4. -Antal våben: en.
5. -Site distribution: multi-regional.
6. -Befolkningstype: patienter, der har gennemgået kateter AFAbl.
7. -Befolkningsdiagnose eller tilstand: slagtilfælde eller TIA efter AFAbl; anden systemisk arteriel emboli vil blive inkluderet.
8. -Befolkningsalder: >18 år.
9. - Blænding: ikke relevant.
10. -Antal deltagere: ikke foruddefineret (alle på hinanden følgende patienter, der opfylder inklusionskriterier i løbet af undersøgelsesperioden).
11. -Periode af undersøgelsen: sidste 5 år, retrospektivt.

AKTIVITETSPLAN

1. -Godkendelse af protokollen af ​​styregruppen og af det lokale etiske bedømmelsesudvalg på La Paz Universitetshospital - IdiPaz, Madrid, España. Studiet er blevet registreret i det internationale register - clinicaltrials.gov
2. -Invitation til centre: Erfarne elektrofysiologiske centre rundt om i verden og vigtigste lokale efterforskere vil formelt blive kontaktet og personligt inviteret til at deltage i undersøgelsen.
3. -Indledende undersøgelse efter center: den indledende undersøgelse vil indsamle generel information om centre.
4. -Lokal godkendelse af protokollen i hvert deltagende center.
5. - Retrospektiv indsamling af data.
6. -Endelig indsamling af generel information om referencepopulationen i hvert center. Hvert deltagende center vil levere data om det samlede antal patienter behandlet med kateterablation for AF i løbet af undersøgelsesperioden.

KRONOLOGI

Det internationale EMBOL-AF-register forventes at starte i løbet af fjerde kvartal af år 2023. Den maksimale tid til dataindsamling vil være 6 måneder. Maksimal tid til dataovervågning vil være 6 måneder.

BEGRÆNSNINGER

Det retrospektive design af undersøgelsen kan involvere underrapportering af tilfælde, og sværhedsgraden af ​​rapporterede tilfælde kan være påvirket af alvor. Denne skævhed kan især påvirke andre emboliske hændelser end slagtilfælde og TIA. Behandling af cerebrale embolier kan udføres på andre hospitaler end det deltagende center, hvor komplikationen opstod, og dette kan føre til datatab eller uoverensstemmelser.

DATAOPBEVARING OG STYRING

Hvert deltagende center vil levere data om en undersøgelse om dets sædvanlige praksis for kateterablation for atrieflimren (bilag 2). Derudover vil hvert center give data om det samlede antal patienter behandlet med kateterablation i den retrospektive undersøgelsesperiode (bilag 3). Disse data bruges til at kontekstualisere data fra individuelle rapporterede patienter (bilag 4). Individuelle patientdata inkluderer baseline-karakteristika, peri-procedurelige karakteristika og 3-måneders opfølgning efter ablation. Alle data vil blive vurderet i henhold til en standardiseret og ensartet online spørgeskemaundersøgelse (online DCL: dataindsamlingslogbog).

1. - Indsamling af data Hovedefterforskeren i hvert center er ansvarlig for at indsamle dataene og skal vurdere og erklære rigtigheden af ​​dem. Alle data er anonymiserede. De retrospektive data, der stammer fra de rutinemæssige kliniske historier og medicinske rapporter, vil blive brugt i hvert center.
2. -Opbevaring af data En online DCL bruges til dette formål. Online DCL er designet og er under direkte overvågning og overvågning af UCICEC (Red CAP). Alle efterforskere har tavshedspligt. Som følge heraf er det kun den lokale IP, der har tilladelse til at få adgang til dataene ved hjælp af et personligt søgeord. Enhver uautoriseret ekstern adgang til dataene er forbudt.

Fortrolighed af data er garanteret af retshåndhævelse.

STATISTIKKER

Alle kategoriske variable vil blive rapporteret som absolutte og relative frekvenser eller procenter og vil blive sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakte test eller χ2-testen. Kontinuerlige variable vil blive testet for normalfordeling ved hjælp af Shapiro-Wilk testen samt analyse af residualer af lineære regressionsmodeller. Resultaterne vil blive rapporteret på en måde, der er mest informativ i hvert enkelt tilfælde: som middel ± standardafvigelse (SD) i tilfælde af normalfordeling eller som median og interkvartilområde (første kvartil, tredje kvartil). Kontinuerlige variabler vil blive sammenlignet med den ikke-parrede Students t-test, når normalfordelt og den tilsvarende ikke-parametriske test (Mann-Whitney U-test) ellers.

Sammenhængen mellem forskellige parametre og embolisk hændelse vil blive vurderet ved hjælp af binær logistisk regression og rapporteret som odds ratio (OR) og 95 % konfidensintervaller (CI'er).

Variabler med en P-værdi <0,1 i den univariate model, og som anses for klinisk vigtige for resultatet, indgår i en multivariabel binær logistisk regressionsmodel.

Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af den sidste version af R-softwaren til statistisk analyse.

ETIK

Undersøgelsen er udført i overensstemmelse med de etiske standarder som fastsat i Helsinki-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer.

På grund af undersøgelsens retrospektive udformning kan et specifikt skriftligt informeret samtykke ikke indhentes fra patienter.

REFERENCER

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE ekspertkonsensuserklæring om kateter og kirurgisk ablation af atrieflimren. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Preriprocedural slagtilfælde og blødningskomplikationer hos patienter, der gennemgår kateterablation af atrieflimren med forskellig antikoagulationsbehandling: resultater fra Coumadins rolle i forebyggelse af tromboembolisme ved atrieflimren (AF) Patienter, der gennemgår et randomiseret forsøg med kateterablation (COMPARE). Oplag 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Uafbrudt dabigatran versus warfarin til ablation ved atrieflimren. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. High-flow perfusion af skeder til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer under kompleks kateterablation i venstre atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 konsensus fra Asia Pacific Heart Rhythm Society om forebyggelse af slagtilfælde ved atrieflimren. J Arrhythm 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effekt af kateterablation vs antiarytmisk lægemiddelbehandling på dødelighed, slagtilfælde, blødning og hjertestop blandt patienter med atrieflimren. CABANA randomiserede kliniske forsøg. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Effekt af MR-vejledt fibroseablation vs konventionel kateterablation på tilbagefald af atriel arytmi hos patienter med vedvarende atrieflimren. DECAAF II randomiseret klinisk forsøg. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al. isolation af perifer lungevene plus lavspændingsområdemodifikation ved vedvarende atrieflimren: STABLE-SR-II-forsøget. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Lavspændingsmyokardium-guidet ablatoin-forsøg med vedvarende atrieflimren. NEJM Evid 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Spansk kateterablationsregister. 20. officielle rapport fra Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2020). Rev Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Spansk kateterablationsregister. 21. officielle rapport fra Heart Rhythm Association of the Spanish Society of Cardiology (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Sikkerhed ved kateterablation for atrieflimren i den otteårige befolkning. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:2686-93.