Arteriële embolie na katheterablatie van atriale fibrillatie. boezemfibrilleren (EMBOL-AF)

ACHTERGROND

Arteriële embolie, met name hersenembolie (beroerte of TIA), is een van de klinisch meest relevante complicaties van AFAbl-procedures. Volgens de HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE-consensus uit 2017 is de incidentie zeer variabel (0-7%) en strekt de hoogrisicoperiode zich uit gedurende de eerste twee weken na ablatie (1). Een strikt beheer van ononderbroken orale antistolling en een intraprocedureel geactiveerde stollingstijd (ACT)-doelstelling >300 s, samen met zorgvuldig gebruik van beeldvormingstechnieken om interatriale trombus en high-flow perfusie van in het hart geplaatste sheaths uit te sluiten, zijn noodzakelijke maatregelen om de incidentie te verminderen. van deze complicatie (2-5). De werkelijke incidentie van periprocedurele beroerte/TIA blijft echter hoog, zoals blijkt uit de resultaten van het CABANA-onderzoek, waarbij 26 van de 1.006 (2,58%) patiënten in de ablatiegroep (die daadwerkelijk ablatie ondergingen) een beroerte of TIA kregen (6, aanvullende onderzoeken). online-inhoud). Meer recentelijk bedroeg de incidentie van een beroerte bij uitgebreide ablatie in de LA naast de PVI-ablatie 1,5% in de DECAAF-studie, 0,4% in de STABLE-SR II-studie en 0% in de ERASE-AF-studie (7-9). ). Het Spaanse Katheter Ablation Registry heeft een incidentie van beroerte gerapporteerd van 0,2% in 2020 en 2021, maar deze cijfers kunnen onderschat worden vanwege de vrijwillige, zelfgerapporteerde gegevensverzameling van dit register (10,11). In een ander populatiegebaseerd register bedroeg de incidentie van een beroerte onder tachtigjarige patiënten na AFAbl 0,6% (12).

Hoewel de relevantie van deze complicatie duidelijk is vastgesteld in termen van incidentie en klinische impact, zijn er nog steeds twee cruciale aspecten onvoldoende onderzocht. Ten eerste is er weinig bekend over de acute klinische kenmerken, de therapeutische behandeling en de gevolgen van een beroerte of TIA na AFABl. Ten tweede zou het optreden van een beroerte/TIA vaker kunnen voorkomen bij bepaalde ablatietechnieken. Het wijdverbreide gebruik van nieuwere ablatietechnieken in de afgelopen jaren, zoals verschillende modaliteiten van cryoablatie, laserablatie en ablatie met gepulseerd veld, kan de incidentie of ernst van embolische gebeurtenissen beïnvloeden. Als gevolg hiervan is een groot internationaal register gerechtvaardigd om deze minder bekende aspecten verder te verduidelijken.

De EMBOL-AF is een multicenter, internationaal, observationeel onderzoek ontworpen als een retrospectief register dat de kenmerken van systemische arteriële embolische voorvallen na behandeling van atriumfibrilleren door katheterablatie zal onderzoeken. Vanwege het retrospectieve karakter van het onderzoek is de registratie speciaal gericht op hersenembolie (beroerte en TIA), omdat deze niet alleen de meest voorkomende en klinisch relevante zijn, maar ook het meest vatbaar voor onderrapportage. Alle embolie geassocieerd met AFAbl zal echter worden opgenomen.

Deze studie zal alle klinisch relevante aspecten en gegevens verzamelen van alle gevallen van arteriële embolie die zich de afgelopen 5 jaar hebben voorgedaan in de centra die zullen deelnemen aan de registratie. Op basis van deze gerapporteerde gevallen zullen de incidentie, de behandeling en de uitkomsten van embolische voorvallen (met name beroerte en TIA) worden bestudeerd.

DOELSTELLINGEN

Primaire doelen:

• Het bestuderen van het acute klinische profiel, de symptomen, tekenen en resultaten van beeldtechnieken van beroerte/TIA geassocieerd met AFAbl (of technisch verwante procedures zoals macroreentry mapping en ablatie van het linker atrium).
• Het bestuderen van de acute therapeutische behandeling van deze gebeurtenissen.
• Het bestuderen van de gevolgen en klinische gevolgen na 3 maanden follow-up.

Secundaire doelstellingen:

• Om te onderzoeken of het risico op een beroerte/TIA vaker geassocieerd is met welke AFAbl-techniek dan ook.
• Om te onderzoeken of de ernst van een beroerte/TIA verband houdt met een specifieke AFAbl-techniek.
• Om te onderzoeken of andere maatregelen die verband houden met AFAbl-procedures enige invloed hebben op de incidentie en ernst van een beroerte/TIA, namelijk transesofageale echocardiografie, stopzetting van orale anticoagulantia, gerichte intraprocedurele antistolling en gebruik van algemene anesthesie.

Primaire en secundaire doelstellingen zijn van toepassing op andere symptomatische systemische arteriële embolische voorvallen.

ONTWERPOVERZICHT

1. -Interventiemodel: niet van toepassing, enkel retrospectief cohort.
2. -Controle: niet van toepassing.
3. -Actieve comparator: niet van toepassing.
4. -Aantal armen: één.
5. -Sitedistributie: multiregionaal.
6. -Populatietype: patiënten die katheter AFAbl hebben ondergaan.
7. -Populatiediagnose of aandoening: beroerte of TIA na AFAbl; andere systemische arteriële embolie zullen worden opgenomen.
8. -Bevolkingsleeftijd: >18 jaar.
9. -Verblinding: niet van toepassing.
10. -Aantal deelnemers: niet vooraf gedefinieerd (alle opeenvolgende patiënten die tijdens de onderzoeksperiode aan de inclusiecriteria voldeden).
11. -Periode van het onderzoek: laatste 5 jaar, met terugwerkende kracht.

SCHEMA VAN ACTIVITEITEN

1. - Goedkeuring van het protocol door de stuurgroep en door de lokale ethische beoordelingsraad van het La Paz Universitair Ziekenhuis - IdiPaz, Madrid, España. De studie is geregistreerd bij het internationale register -clinicaltrials.gov
2. -Uitnodiging voor centra: ervaren elektrofysiologische centra over de hele wereld en de belangrijkste lokale onderzoekers zullen formeel worden gecontacteerd en persoonlijk worden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen.
3. -Initiële enquête per centrum: de initiële enquête zal algemene informatie over de centra verzamelen.
4. -Lokale goedkeuring van het protocol in elk deelnemend centrum.
5. -Retrospectieve verzameling van gegevens.
6. -Definitieve verzameling van algemene informatie over de referentiepopulatie in elk centrum. Elk deelnemend centrum zal gegevens verstrekken over het totale aantal patiënten dat tijdens de onderzoeksperiode met katheterablatie voor AF is behandeld.

CHRONOLOGIE

De internationale registratie van EMBOL-AF zal naar verwachting in het vierde kwartaal van 2023 van start gaan. De maximale tijd voor het verzamelen van gegevens bedraagt ​​6 maanden. De maximale tijd voor gegevensmonitoring bedraagt ​​6 maanden.

BEPERKINGEN

De retrospectieve opzet van het onderzoek kan leiden tot onderrapportage van gevallen en de ernst van de gerapporteerde gevallen kan vertekend zijn door de ernst. Deze bias kan vooral van invloed zijn op andere embolische gebeurtenissen dan beroerte en TIA. De behandeling van hersenembolieën kan plaatsvinden in andere ziekenhuizen dan het deelnemende centrum waar de complicatie zich voordeed, en dit zou kunnen leiden tot gegevensverlies of inconsistenties.

GEGEVENSOPSLAG EN BEHEER

Elk deelnemend centrum zal gegevens verstrekken over een enquête over de gebruikelijke praktijken op het gebied van katheterablatie voor atriumfibrilleren (bijlage 2). Bovendien zal elk centrum gegevens verstrekken over het totale aantal patiënten dat is behandeld met katheterablatie tijdens de retrospectieve onderzoeksperiode (bijlage 3). Deze gegevens worden gebruikt om de gegevens van individueel gerapporteerde patiënten te contextualiseren (bijlage 4). Individuele patiëntgegevens omvatten basislijnkenmerken, peri-procedurele kenmerken en 3 maanden follow-up na ablatie. Alle gegevens worden beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerd en uniform online vragenlijstonderzoek (online DCL: datacollectielogboek).

1. -Verzameling van gegevens De hoofdonderzoeker in elk centrum is verantwoordelijk voor het verzamelen van de gegevens en moet de juistheid ervan beoordelen en verklaren. Alle gegevens zijn geanonimiseerd. De retrospectieve gegevens afgeleid van de routinematige klinische geschiedenis en medische rapporten zullen in elk centrum worden gebruikt.
2. -Opslag van gegevens Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een online DCL. De online DCL is ontworpen en staat onder direct toezicht en monitoring door de UCICEC (Red CAP). Alle onderzoekers zijn tot geheimhouding verplicht. Als gevolg hiervan heeft alleen het lokale IP-adres toegang tot de gegevens met behulp van een persoonlijk trefwoord. Elke ongeoorloofde externe toegang tot de gegevens is verboden.

De vertrouwelijkheid van gegevens wordt gegarandeerd door wettelijke handhaving.

STATISTIEKEN

Alle categorische variabelen worden gerapporteerd als absolute en relatieve frequenties of percentages en worden vergeleken met behulp van Fisher's exact-test of de χ2-test. Continue variabelen zullen worden getest op normale verdeling met behulp van de Shapiro-Wilk-test en analyse van residuen van lineaire regressiemodellen. De resultaten zullen worden gerapporteerd op een manier die voor elk geval het meest informatief is: als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) in het geval van normale verdeling of als mediaan en interkwartielbereik (eerste kwartiel, derde kwartiel). Continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de niet-gepaarde Student's t-test wanneer deze normaal verdeeld is, en met de overeenkomstige niet-parametrische test (Mann-Whitney U-test) in het andere geval.

De associatie tussen verschillende parameters en het optreden van embolische gebeurtenissen zal worden beoordeeld met behulp van binaire logistische regressie en gerapporteerd als odds ratio (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's).

Variabelen met een P-waarde <0,1 in het univariate model en die als klinisch belangrijk worden beschouwd voor de uitkomst, worden opgenomen in een multivariabel binair logistisch regressiemodel.

Alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van de laatste versie van de R-software voor statistische analyse.

ETHIEK

Het onderzoek is uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki uit 1964 en latere amendementen.

Vanwege de retrospectieve opzet van het onderzoek kan er geen specifieke schriftelijke geïnformeerde toestemming van patiënten worden verkregen.

REFERENTIES

1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE consensusverklaring van deskundigen over katheter- en chirurgische ablatie van atriumfibrilleren. Europace 2018;20:e1-e160.4.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Preriprocedurele beroerte en bloedingscomplicaties bij patiënten die katheterablatie van atriumfibrilleren ondergaan met verschillende antistollingsbehandelingen: resultaten van de rol van Coumadin bij het voorkomen van trombo-embolie bij atriumfibrilleren (AF) Patiënten die katheterablatie ondergaan (COMPARE) gerandomiseerde studie. Oplage 2014;129:2638-44.
3. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Ononderbroken dabigatran versus warfarine voor ablatie bij atriumfibrilleren. N Engl J Med 2017;376:1627-36.
4. Cauchemez B, Extramiana F, Cauchemez S, et al. High-flow perfusie van sheaths ter preventie van trombo-embolische complicaties tijdens complexe katheterablatie in het linker atrium. J Cardiovasc Elektrofysiol 2004; 15: 276-83.
5. Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. Consensus uit 2017 van de Asia Pacific Heart Rhythm Society over de preventie van beroertes bij atriumfibrilleren. J Aritmie 2017;33:345-67.
6. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect van katheterablatie versus anti-aritmische medicamenteuze behandeling op mortaliteit, beroerte, bloeding en hartstilstand bij patiënten met atriale fibrillatie. De CABANA gerandomiseerde klinische studie. JAMA 2019;321:1261-74.
7. Marrouche NF, Waxni O, McGann C, et al. Effect van MRI-geleide fibrose-ablatie versus conventionele katheterablatie op herhaling van atriale aritmie bij patiënten met aanhoudende atriale fibrillatie. De DECAAF II gerandomiseerde klinische studie. JAMA 2022;327:2296-305.
8. Yang G, Zheng L, Jiang C, et al. omtreksisolatie van de longader plus laagspanningsgebiedmodificatie bij aanhoudende atriale fibrillatie: de STABLE-SR-II-studie. JACC Clin Elektrofysiol 2022;8:882-91.
9. Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Laagspannings-myocardgeleide ablatoïne-proef van aanhoudende atriale fibrillatie. NEJM Bewijsmateriaal 2022;1(11). DOI: 10.1056/EVIDoa2200141.
10. Cózar León R, Anguera Camós I, Cano Pérez O, et al. Spaans register voor katheterablatie. 20e officiële rapport van de Heart Rhythm Association van de Spaanse Vereniging voor Cardiologie (2020). Rev. Esp Cardiol 2021;74:1072-83.
11. Anguera I, Cano Pérez O, Bazán V, et al. Spaans register voor katheterablatie. 21e proces-verbaal van de Heart Rhythm Association van de Spaanse Vereniging voor Cardiologie (2021). Rev Esp Cardiol 2022;75:1029-39.
12. Romero J, Ogunbayo G, Elayi SC, et al. Veiligheid van katheterablatie voor atriale fibrillatie bij de tachtigjarige bevolking. J Cardiovasc Elektrofysiol 2019;30:2686-93.