動脈管開存症の閉鎖におけるパラセタモールとイブプロフェンの比較

動脈管 (DA) は胎児に不可欠な血管で、肺動脈を大動脈に接続し、血液を肺からガス交換が行われる臍胎盤循環に分流する役割を果たします。出生時には、DA の閉鎖が非常に重要です。産後の循環パターンへの移行中の出来事。 ただし、DA の閉鎖が発生しないか遅延する状況があり、その結果、永続的特許 DA (PDA) として知られる状態が発生します。

出生後、通常は 48 時間以内に閉じます。 DA が 72 時間経過しても閉じない場合、持続的 PDA と診断されます。

PDA はすべての先天性心疾患の 5% ～ 10% を占めます。 ただし、早産児では発生率が最大 60% に急増し、在胎週数 (GA) と出生体重に反比例します。

正期産児の DA の閉鎖は 2 つの段階で起こります。 まず、出生後最初の数時間以内に、動脈血PaO2の増加と循環プロスタグランジンの減少により、管の平滑筋中膜が収縮します。 収縮の結果、DA の内側の筋肉壁は重度の虚血性低酸素状態を引き起こし、血管内皮増殖因子、トランスフォーミング成長因子ベータ、その他の炎症性メディエーターや成長因子の形成につながり、管を非収縮性の管に変換します。靱帯。

PDA の臨床的影響は、PDA を通る左から右へのシャントの程度と、それに伴う肺、腎臓、腸への血流の変化に関係します。 その結果、肺血流が増加し、慢性肺疾患、心室内出血(IVH)、壊死性腸炎(NEC)、網膜症などのさらなる合併症の発生率が増加します。したがって、これらの合併症を予防し、両方を改善するには、PDAの閉鎖が不可欠です。心肺状態と生存率。

血行力学的に有意な PDA (hs-PDA) の臨床基準は次のとおりです: 頻脈、幅の広い脈圧を伴う境界脈拍、聴診で継続的な雑音を伴う動的前胸部の機能亢進、肝腫大、浮腫、原因不明の代謝性アシドーシス、呼吸窮迫症候群が 2 歳で改善しない7 日間、人工呼吸器を装着した新生児における原因不明の CO2 貯留。

心エコー検査は、hs-PDA の客観的尺度として複数の研究で検討されています。 hs-PDA の心エコー検査の基準は次のとおりです: 左心房拡張 (左心房: 大動脈基部 > 1.6)、肺動脈のドップラーでの拡張期乱流 (逆流) 、管の内径 > 1.5 mm、および下行大動脈/腸間膜動脈の拡張期逆流量。

hs-PDA の治療オプションには、保存的管理、薬理学的介入、外科的結紮、および管閉鎖への経カテーテル アプローチが含まれます。 しかし、PDA の管理戦略に関するコンセンサスは依然として得られていません。 外科的結紮術は通常、他の医学的治療が失敗したか、禁忌であった場合に検討されます。

この目的のために、第一選択治療は薬物療法であり、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) が選択される薬剤であり、既存のアイソフォーム COX-1 (構成的) および COX-2 (誘導性) 。 プロスタグランジンレベルの低下は、管脈管血管の低酸素状態を通じてDA筋壁の収縮を引き起こし、その結果、局所的な血管新生、新生内膜組織の​​形成、およびアポトーシスが引き起こされます。 これらのメカニズムは、血小板の動員と活性化と連携して、閉塞と線維化のプロセスを引き起こし、その結果、解剖学的管閉鎖を引き起こします。

非ステロイド性抗炎症薬であるイブプロフェンは、アラキドン酸からさまざまなプロスタグランジン（PGE2 など）への変換に必要な酵素であるシクロオキシゲナーゼ-1 とシクロオキシゲナーゼ-2 の両方を阻害します。イブプロフェンとは異なり、パラセタモールはプロスタグランジン合成酵素に作用すると考えられています。シクロオキシゲナーゼ阻害剤の潜在的な副作用のため、hsPDA 閉鎖の代替治療法としてのパラセタモールの役割が注目を集めています。

PDA 閉鎖における経口パラセタモールと経口イブプロフェンを比較した研究では、経口パラセタモールとイブプロフェンが PDA 閉鎖に同様に効果的であることが報告されました。 Al-Shaibiらは、経口パラセタモールが効果的で忍容性の高い、PDAの第一選択薬治療法であり、管閉鎖率の点でイブプロフェンに匹敵し、LPA、RVSP、LA/Ao比の低下さえ示したことを実証した。また、Al-Shaibiらは、アル。 Roofthooftらは、経口パラセタモールが費用対効果が高く、経口およびIVイブプロフェン製剤よりも優れていることを報告しました。しかし、Roofthooftらによって行われた別の研究では、PDA閉鎖が患者のわずか18％で報告されたため、IVパラセタモール投与では残念な結果が示されました。在胎期間が比較的低い。

薬剤の安全性プロファイルに関して、Oncel らと Dang らは、両薬剤は耐容性があり、腎臓および肝臓の変数の点で安全であるとみなされること、また主要な合併症 (NEC、IVH、気管支肺) には統計的に有意な差がないと報告した。しかしながら、Balachander et al. 明らかにされた AKI の発生率は、イブプロフェンと比較してパラセタモールの方が有意に低いです。また、Hammerman et al.パラセタモールには末梢血管収縮作用がなく、NSAIDに臨床的禁忌がある乳児にも投与できるため、パラセタモールはNSAID（インドメタシンやイブプロフェンなど）よりも重要な治療上の利点を提供できる可能性があると報告しました。

新生児科医が血行力学的に重大な PDA を診断した後に証拠に基づいた管理上の決定を下す場合、さまざまな管理オプションが利用できるため、課題が生じます。 ジレンマは、そもそも薬物療法を使用するかどうか、そして PDA を医学的に治療する決定がなされた場合、薬物療法の理想的な選択は何であるべきかということです。