Comparaison entre le paracétamol et l'ibuprofène dans la fermeture du canal artériel persistant

Le canal artériel (DA) est un vaisseau sanguin fœtal essentiel qui relie l'artère pulmonaire à l'aorte et sert à évacuer le sang des poumons vers la circulation placentaire ombilicale où ont lieu les échanges gazeux. événement dans la transition vers le schéma circulatoire postnatal. Cependant, il existe des situations dans lesquelles la fermeture de la DA ne se produit pas ou est retardée, ce qui entraîne la condition connue sous le nom de DA breveté persistant (PDA).

Après la naissance, il se ferme généralement dans les 48 heures. Un PDA persistant est diagnostiqué lorsque le DA ne parvient pas à se fermer après 72 h.

La PDA représente 5 à 10 % de toutes les cardiopathies congénitales. Cependant, l'incidence augmente jusqu'à 60 % chez les nourrissons prématurés et est inversement liée à l'âge gestationnel (AG) et au poids à la naissance.

La fermeture de l’AD chez les nourrissons nés à terme se déroule en deux étapes. Initialement, dans les premières heures suivant la naissance, une augmentation de la PaO2 artérielle et une diminution des prostaglandines circulantes permettent aux muscles lisses du canal de se contracter. En raison de la constriction, la paroi musculaire interne de l'AD développe une hypoxie ischémique profonde qui conduit à la formation de facteur de croissance endothélial vasculaire, transformant le facteur de croissance bêta, ainsi que d'autres médiateurs inflammatoires et facteurs de croissance qui transforment le canal en un canal non contractile. ligament.

Les conséquences cliniques du PDA sont liées au degré de dérivation de gauche à droite à travers le PDA, avec la modification associée du flux sanguin vers les poumons, les reins et l'intestin. Cela entraîne une augmentation du flux sanguin pulmonaire et une incidence accrue d'autres comorbidités telles que la maladie pulmonaire chronique, l'hémorragie intraventriculaire (IVH), l'entérocolite nécrosante (ECN) et la rétinopathie. Par conséquent, la fermeture du PDA est essentielle pour prévenir ces complications et améliorer à la fois état cardiorespiratoire et taux de survie.

Les critères cliniques d'une PDA hémodynamiquement significative (hs-PDA) sont les suivants : tachycardie, pouls bondissant avec pression pulsée large, précordium hyperdynamique avec souffle continu à l'auscultation, hépatomégalie, œdème, acidose métabolique inexpliquée, échec du syndrome de détresse respiratoire à s'améliorer à 2- 7 jours et rétention inexpliquée de CO2 chez les nouveau-nés ventilés mécaniquement.

L'échocardiographie a été examinée dans plusieurs études comme mesure objective du hs-PDA. Les critères échocardiographiques du hs-PDA sont les suivants : dilatation de l'oreillette gauche (auriculaire gauche : racine aortique > 1,6), turbulence diastolique (reflux) au Doppler dans l'artère pulmonaire. , diamètre interne du conduit > 1,5 mm et flux diastolique inversé dans l'aorte descendante/l'artère mésentérique.

Les options de traitement pour le hs-PDA comprennent une prise en charge conservatrice, des interventions pharmacologiques, une ligature chirurgicale et une approche transcathéter pour la fermeture canalaire. Cependant, un consensus sur les stratégies de gestion des PDA reste insaisissable. La ligature chirurgicale est généralement envisagée lorsque les autres traitements médicaux ont échoué ou sont contre-indiqués.

A cet effet, le traitement de première intention est médical et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments de choix, empêchant la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines via l'inhibition de la cyclooxygénase (COX), dans les deux isoformes existantes COX-1 (constitutive ) et COX-2 (inductible) . La réduction des taux de prostaglandines entraîne une constriction de la paroi musculaire DA par l'hypoxie des vasorum canalaires et, par conséquent, une angiogenèse locale, la formation de tissu néointimal et l'apoptose. Ces mécanismes, associés au recrutement et à l'activation des plaquettes, conduisent à des processus d'obstruction et de fibrose et, par conséquent, à une fermeture canalaire anatomique.

L'ibuprofène, un anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibe à la fois la cyclooxygénase-1 et la cyclooxygénase-2, qui sont des enzymes nécessaires à la conversion de l'acide arachidonique en diverses prostaglandines, parmi lesquelles la PGE2. Contrairement à l'ibuprofène, le paracétamol agirait sur la prostaglandine synthase à la région peroxydase de l'enzyme. Le rôle du paracétamol comme traitement alternatif pour la fermeture du hsPDA a attiré l'attention en raison des effets secondaires potentiels des inhibiteurs de la cyclooxygénase.

Des études comparant le paracétamol oral à l'ibuprofène oral lors de la fermeture d'un PDA ont rapporté que le paracétamol oral et l'ibuprofène étaient tout aussi efficaces pour la fermeture d'un PDA. Tandis que El-Farrash et al. ont démontré que le paracétamol oral est un traitement médicamenteux de première intention efficace et bien toléré du PDA, comparable à l'ibuprofène en termes de taux de fermeture canalaire et qui a même montré une diminution du rapport LPA, RVSP et LA/Ao. Al. ont documenté que le paracétamol oral était entre rentable et dominant par rapport aux formulations d'ibuprofène orales et IV. Cependant, une autre étude réalisée par Roofthooft et al. a montré des résultats décevants avec l'administration de paracétamol IV, car la fermeture du PDA a été rapportée chez seulement 18 % des patients avec âge gestationnel relativement bas.

Concernant le profil d'innocuité des médicaments, Oncel et al. et Dang et al. ont rapporté que les deux médicaments étaient tolérés et jugés sûrs en termes de variables rénales et hépatiques, ainsi qu'une absence de différence statistiquement significative dans les complications majeures (NEC, IVH, bronchopulmonaire dysplasie). Cependant, Balachander et al. L'incidence révélée de l'AKI est significativement plus faible avec le paracétamol qu'avec l'ibuprofène. De plus, Hammerman et al. ont rapporté que le paracétamol pourrait offrir des avantages thérapeutiques importants par rapport aux AINS (par exemple, l'indométacine et l'ibuprofène), car le paracétamol n'a pas d'effet vasoconstricteur périphérique et peut être administré aux nourrissons présentant des contre-indications cliniques aux AINS.

La disponibilité de différentes options de prise en charge pose un défi aux néonatologistes lorsqu'ils prennent des décisions de prise en charge fondées sur des données probantes après avoir diagnostiqué des PDA hémodynamiquement significatives. Le dilemme est de savoir s’il faut recourir à la pharmacothérapie et, si la décision est prise de traiter médicalement le PDA, quel devrait être le choix idéal de pharmacothérapie.