Vergelijking tussen paracetamol en ibuprofen bij sluiting van patente ductus arteriosus

De ductus arteriosus (DA) is een essentieel bloedvat van de foetus dat de longslagader met de aorta verbindt en dient om bloed van de longen weg te leiden naar de navelstreng-placentale circulatie waar gasuitwisseling plaatsvindt. Bij de geboorte is het sluiten van de DA een cruciaal onderdeel. gebeurtenis in de overgang naar het postnatale circulatiepatroon. Er zijn echter situaties waarin DA-sluiting niet plaatsvindt of wordt uitgesteld, wat resulteert in de aandoening die bekend staat als persistent patent DA (PDA).

Na de geboorte sluit het meestal binnen 48 uur. Er is sprake van een persistente PDA als de DA na 72 uur niet sluit.

PDA is verantwoordelijk voor 5% tot 10% van alle aangeboren hartziekten. De incidentie stijgt echter tot 60% bij premature baby's en is omgekeerd evenredig met de zwangerschapsduur (GA) en het geboortegewicht.

De sluiting van de DA bij voldragen baby's vindt plaats in twee stappen. Aanvankelijk zorgen een verhoogde arteriële PaO2 en verminderde circulerende prostaglandinen ervoor dat binnen de eerste paar uur na de geboorte de gladde spiermedia van de ductus samentrekken. Als gevolg van de vernauwing ontwikkelt de binnenste spierwand van de DA diepgaande ischemische hypoxie, wat leidt tot de vorming van vasculaire endotheliale groeifactor, transformerende groeifactor bèta, en andere ontstekingsmediatoren en groeifactoren die de ductus in een niet-contractiele ductus transformeren. ligament.

De klinische gevolgen van PDA houden verband met de mate van links-naar-rechts rangeren door de PDA, met de daarmee gepaard gaande verandering in de bloedstroom naar de longen, nieren en darmen. Dit resulteert in een verhoogde pulmonale bloedstroom en een verhoogde incidentie van verdere comorbiditeiten zoals chronische longziekte, intraventriculaire bloeding (IVH), necrotiserende enterocolitis (NEC) en retinopathie. Daarom is het sluiten van de PDA essentieel om deze complicaties te voorkomen en beide te verbeteren. cardiorespiratoire status en overlevingspercentage.

Klinische criteria van hemodynamisch significante PDA (hs-PDA) zijn de volgende: tachycardie, grenspuls met brede polsdruk, hyperdynamisch precordium met continu geruis bij auscultatie, hepatomegalie, oedeem, onverklaarde metabole acidose, falen van het respiratoir noodsyndroom om te verbeteren bij 2- 7 dagen en onverklaarbare CO2-retentie bij mechanisch geventileerde neonaten.

Echocardiografie is in meerdere onderzoeken onderzocht als een objectieve maatstaf voor hs-PDA. De echocardiografische criteria van hs-PDA zijn de volgende: dilatatie van het linker atrium (linker atrium: aortawortel >1,6), diastolische turbulentie (terugstroom) op Doppler in de longslagader , interne diameter van kanaal >1,5 mm, en omgekeerde diastolische stroom in de dalende aorta/mesenteriale slagader.

Behandelingsopties voor hs-PDA omvatten conservatief management, farmacologische interventies, chirurgische ligatie en een transkatheterbenadering voor ductale sluiting. Een consensus over PDA-beheerstrategieën blijft echter ongrijpbaar. Chirurgische ligatie wordt meestal overwogen wanneer andere medische behandelingen hebben gefaald of gecontra-indiceerd zijn.

Voor dit doeleinde bestaat de eerstelijnsbehandeling uit medische medicijnen en zijn niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) de voorkeursgeneesmiddelen, die de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen voorkomen via remming van cyclo-oxygenase (COX), in zowel de bestaande isovormen COX-1 (constitutieve ) en COX-2 (induceerbaar). Verlaging van de prostaglandinespiegels leidt tot vernauwing van de DA-spierwand door de hypoxie van ductale vasa vasorum en de daaruit voortvloeiende lokale angiogenese, vorming van neointimaal weefsel en apoptose. Deze mechanismen leiden, in combinatie met de rekrutering en activering van bloedplaatjes, tot processen van obstructie en fibrose en, als resultaat, tot anatomische ductale sluiting.

Ibuprofen, een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel, remt zowel cyclo-oxygenase-1 als cyclo-oxygenase-2, enzymen die nodig zijn voor de omzetting van arachidonzuur in verschillende prostaglandinen, waaronder PGE2. In tegenstelling tot ibuprofen wordt aangenomen dat paracetamol inwerkt op prostaglandinesynthase. het peroxidasegebied van het enzym. De rol van paracetamol als alternatieve behandeling voor de sluiting van hsPDA heeft aandacht gekregen vanwege de mogelijke bijwerkingen van cyclo-oxygenaseremmers.

Studies waarin oraal paracetamol versus oraal ibuprofen werd vergeleken bij het sluiten van PDA's, meldden dat oraal paracetamol en ibuprofen even effectief waren voor het sluiten van PDA. Terwijl El-Farrash et al. toonden aan dat oraal paracetamol een effectieve en goed verdragen eerstelijnsmedicamenteuze behandeling van PDA is die vergelijkbaar was met ibuprofen in termen van de snelheid van ductale sluiting en zelfs een verminderde LPA-, RVSP- en LA/Ao-ratio vertoonde. Ook Al-Shaibi et al. documenteerde dat orale paracetamol tussen kosteneffectief en dominant was ten opzichte van zowel orale als intraveneuze ibuprofenformuleringen. Een ander onderzoek, uitgevoerd door Roofthooft et al., liet echter teleurstellende resultaten zien bij intraveneuze toediening van paracetamol, aangezien PDA-sluiting werd gemeld bij slechts 18% van de patiënten met relatief lage zwangerschapsduur.

Met betrekking tot het geneesmiddelveiligheidsprofiel rapporteerden Oncel et al. en Dang et al. dat beide geneesmiddelen werden verdragen en als veilig werden beschouwd in termen van nier- en levervariabelen, evenals een gebrek aan statistisch significant verschil in ernstige complicaties (NEC, IVH, bronchopulmonale complicaties). dysplasie). Balachander et al. De gebleken incidentie van AKI is significant lager bij paracetamol vergeleken met ibuprofen. Ook Hammerman et al. rapporteerden dat paracetamol belangrijke therapeutische voordelen zou kunnen bieden ten opzichte van NSAID’s (bijv. indomethacine en ibuprofen), aangezien paracetamol geen perifeer vasoconstrictief effect heeft en kan worden gegeven aan zuigelingen met klinische contra-indicaties voor NSAID’s.

De beschikbaarheid van verschillende behandelopties vormt een uitdaging voor neonatologen bij het nemen van op bewijs gebaseerde managementbeslissingen na de diagnose van hemodynamisch significante PDA's. Het dilemma is of farmacotherapie überhaupt moet worden toegepast, en als er wordt besloten om de PDA medisch te behandelen, wat dan de ideale keuze voor farmacotherapie zou moeten zijn.