Sammenligning mellem paracetamol og ibuprofen ved lukning af patent Ductus Arteriosus

Ductus arteriosus (DA) er et essentielt føtalt blodkar, der forbinder lungearterien med aorta og tjener til at shunte blod væk fra lungerne ind i navlestrengens placentakredsløb, hvor gasudveksling finder sted. Ved fødslen er lukning af DA en kritisk faktor hændelse i overgangen til det postnatale kredsløbsmønster. Der er dog situationer, hvor DA-lukning ikke forekommer eller forsinkes, hvilket resulterer i tilstanden kendt som persistent patent DA (PDA) .

Efter fødslen lukker den normalt inden for 48 timer. En vedvarende PDA diagnosticeres, når DA'en ikke lukker efter 72 timer.

PDA tegner sig for 5% til 10% af alle medfødte hjertesygdomme. Forekomsten stiger dog med op til 60 % hos præmature spædbørn og er omvendt relateret til gestationsalder (GA) og fødselsvægt.

Lukningen af ​​DA hos fuldbårne spædbørn sker i to trin. Indledningsvis, inden for de første par timer efter fødslen, tillader øget arteriel PaO2 og nedsat cirkulerende prostaglandiner de glatte muskelmedier i ductus at trække sig sammen. Som et resultat af forsnævringen udvikler den indre muskelvæg i DA dyb iskæmisk hypoxi, som fører til dannelsen af ​​vaskulær endotelvækstfaktor, transformerende vækstfaktor beta og andre inflammatoriske mediatorer og vækstfaktorer, der transformerer ductus til en ikke-kontraktil. ledbånd.

De kliniske konsekvenser af PDA er relateret til graden af ​​venstre-til-højre-shunting gennem PDA'en, med dens tilhørende ændring i blodgennemstrømningen til lunger, nyrer og tarm. Dette resulterer i øget pulmonal blodgennemstrømning og øget forekomst af yderligere komorbiditeter såsom kronisk lungesygdom, intraventrikulær blødning (IVH), nekrotiserende enterocolitis (NEC) og retinopati. Derfor er lukning af PDA'en afgørende for at forhindre disse komplikationer og for at forbedre både kardiorespiratorisk status og overlevelsesrate.

Kliniske kriterier for hæmodynamisk signifikant PDA (hs-PDA) er følgende: takykardi, bundende puls med bredt pulstryk, hyperdynamisk prækordium med kontinuerlig mislyd ved auskultation, hepatomegali, ødem, uforklarlig metabolisk acidose, svigt af respiratory distress syndrome til at forbedre ved 2- 7 dage, og uforklarlig CO2-retention hos mekanisk ventilerede nyfødte.

Ekkokardiografi er blevet undersøgt i flere studier som et objektivt mål for hs-PDA. Ekkokardiografiske kriterier for hs-PDA er følgende: venstre atriel dilatation (venstre atrie: aortarod >1,6), diastolisk turbulens (tilbagestrømning) på Doppler i lungearterien , indre diameter af kanalen >1,5 mm, og omvendt ende diastolisk flow i den nedadgående aorta/mesenteriske arterie.

Behandlingsmuligheder for hs-PDA omfatter konservativ behandling, farmakologiske indgreb, kirurgisk ligering og en transkatetertilgang til ductal lukning. En konsensus om PDA-styringsstrategier er dog stadig uhåndgribelig. Kirurgisk ligering overvejes normalt, når andre medicinske behandlinger enten har fejlet eller var kontraindiceret.

Til dette formål er førstelinjebehandlingen medicinsk, og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er foretrukne lægemidler, der forhindrer omdannelsen af ​​arachidonsyre til prostaglandiner via cyclooxygenase (COX) hæmning, i begge de eksisterende isoformer COX-1 (konstitutiv) ) og COX-2 (inducerbar). Reduktion i prostaglandinniveauer fører til DA-muskulær vægkonstriktion gennem hypoxi af ductal vasa vasorum og deraf følgende lokal angiogenese, dannelse af neointimalt væv og apoptose. Disse mekanismer, i forbindelse med trombocytrekruttering og -aktivering, fører til processer med obstruktion og fibrose og som følge heraf anatomisk ductal lukning.

Ibuprofen, et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel, hæmmer både cyclooxygenase-1 og cyclooxygenase-2, som er enzymer nødvendige for omdannelsen af ​​arachidonsyre til forskellige prostaglandiner heriblandt PGE2. I modsætning til ibuprofen menes paracetamol at virke på prostaglandinsyntase ved enzymets peroxidaseregion. Paracetamols rolle som alternativ behandling til lukning af hsPDA har fået opmærksomhed på grund af de potentielle bivirkninger af cyclooxygenasehæmmere.

Undersøgelser, der sammenlignede oral paracetamol versus oral ibuprofen i PDA-lukning rapporterede, at oral paracetamol og ibuprofen var tilsvarende effektive til lukning af PDA. Mens El-Farrash et al. påvist, at oral paracetamol er en effektiv og veltolereret førstelinjebehandling af PDA, der var sammenlignelig med ibuprofen med hensyn til hastigheden af ​​ductal lukning og endda viste nedsat LPA, RVSP og LA/Ao-forhold.Al-Shaibi et al. al. dokumenteret, at oral paracetamol var mellem omkostningseffektiv og dominerende over både orale og IV ibuprofen-formuleringer. Et andet studie udført af Roofthooft et al. viste imidlertid skuffende resultater med IV paracetamol administration, da PDA-lukning blev rapporteret hos kun 18 % af patienterne med relativt lav gestationsalder.

Med hensyn til lægemiddelsikkerhedsprofilen rapporterede Oncel et al. og Dang et al., at begge lægemidler blev tolereret og anset for sikre med hensyn til nyre- og levervariabler, såvel som en mangel på statistisk signifikant forskel i større komplikationer (NEC, IVH, bronkopulmonal). dysplasi). Balachander et al. Afsløret forekomst af AKI er signifikant lavere med paracetamol sammenlignet med ibuprofen. Også Hammerman et al. rapporterede, at paracetamol kunne tilbyde vigtige terapeutiske fordele i forhold til NSAID'er (f.eks. indomethacin og ibuprofen), da paracetamol ikke har nogen perifer vasokonstriktiv effekt og kan gives til spædbørn med kliniske kontraindikationer over for NSAID'er.

Tilgængeligheden af ​​forskellige behandlingsmuligheder udgør en udfordring for neonatologer, når de træffer evidensbaserede ledelsesbeslutninger efter diagnosticering af hæmodynamisk signifikante PDA'er. Dilemmaet er, om man overhovedet skal bruge farmakoterapi, og hvis der træffes en beslutning om at behandle PDA'en medicinsk, hvad skal så være det ideelle valg af farmakoterapi.