Porównanie paracetamolu i ibuprofenu w zamykaniu przetrwałego przewodu tętniczego

Przewód tętniczy (DA) jest niezbędnym naczyniem krwionośnym płodu, łączącym tętnicę płucną z aortą i służącym do odprowadzania krwi z płuc do krążenia łożyskowego pępowinowego, gdzie zachodzi wymiana gazowa. Po urodzeniu zamknięcie DA ma kluczowe znaczenie wydarzenie w przejściu do poporodowego wzorca krążenia. Istnieją jednak sytuacje, w których zamknięcie DA nie następuje lub jest opóźnione, co skutkuje stanem znanym jako utrzymujący się patent DA (PDA).

Po urodzeniu zamyka się zwykle w ciągu 48 godzin. Uporczywe PDA rozpoznaje się, gdy DA nie zamyka się po 72 godzinach.

PDA stanowi od 5% do 10% wszystkich wrodzonych wad serca. Jednakże częstość występowania wzrasta do 60% u wcześniaków i jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego (GA) i masy urodzeniowej.

Zamknięcie DA u noworodków donoszonych następuje w dwóch etapach. Początkowo, w ciągu pierwszych kilku godzin po urodzeniu, zwiększone stężenie PaO2 w tętnicach i zmniejszenie krążących prostaglandyn powoduje zwężenie błony środkowej mięśni gładkich przewodu. W wyniku zwężenia w wewnętrznej ścianie mięśniowej DA rozwija się głębokie niedokrwienie niedokrwienne, co prowadzi do powstania czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, transformującego czynnika wzrostu beta oraz innych mediatorów stanu zapalnego i czynników wzrostu, które przekształcają przewód w niekurczliwy wiązadło.

Konsekwencje kliniczne PDA są związane ze stopniem przecieku z lewej do prawej strony przez PDA i związaną z tym zmianą w przepływie krwi do płuc, nerek i jelit. Powoduje to zwiększony przepływ krwi w płucach i zwiększoną częstość występowania dalszych chorób współistniejących, takich jak przewlekła choroba płuc, krwotok śródkomorowy (IVH), martwicze zapalenie jelit (NEC) i retinopatia. Dlatego zamknięcie PDA jest niezbędne, aby zapobiec tym powikłaniom i poprawić zarówno stan krążeniowo-oddechowy i wskaźnik przeżycia.

Kryteria kliniczne istotnego hemodynamicznie PDA (hs-PDA) są następujące: tachykardia, tętno ograniczające z szerokim ciśnieniem tętna, hiperdynamiczne przedsercowe z ciągłym szmerem podczas osłuchiwania, hepatomegalia, obrzęk, niewyjaśniona kwasica metaboliczna, brak poprawy zespołu niewydolności oddechowej po 2-2 7 dni i niewyjaśnione zatrzymywanie CO2 u noworodków wentylowanych mechanicznie.

Echokardiografię oceniano w wielu badaniach jako obiektywną miarę hs-PDA. Kryteria echokardiograficzne hs-PDA są następujące: poszerzenie lewego przedsionka (lewy przedsionek: korzeń aorty > 1,6), turbulencja rozkurczowa (przepływ wsteczny) w badaniu Dopplera w tętnicy płucnej , średnica wewnętrzna przewodu > 1,5 mm i przepływ wstecznie rozkurczowy w aorcie zstępującej/tętnicy krezkowej.

Możliwości leczenia hs-PDA obejmują leczenie zachowawcze, interwencje farmakologiczne, podwiązanie chirurgiczne i przezcewnikowe zamknięcie przewodu. Jednak konsensus w sprawie strategii zarządzania PDA pozostaje nieuchwytny. Podwiązanie chirurgiczne jest zwykle rozważane, gdy inne metody leczenia zawiodły lub były przeciwwskazane.

W tym celu leczeniem pierwszego rzutu są leki, a niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są lekami z wyboru, zapobiegającymi przemianie kwasu arachidonowego w prostaglandyny poprzez hamowanie cyklooksygenazy (COX), zarówno w istniejących izoformach COX-1 (konstytutywny ) i COX-2 (indukowalny). Zmniejszenie poziomu prostaglandyn prowadzi do zwężenia ściany mięśniowej DA poprzez niedotlenienie nasieniowodów przewodowych i w konsekwencji lokalną angiogenezę, tworzenie tkanki nowej błony wewnętrznej i apoptozę. Mechanizmy te w połączeniu z rekrutacją i aktywacją płytek krwi prowadzą do procesów niedrożności i zwłóknienia, a w efekcie do anatomicznego zamknięcia przewodów.

Ibuprofen, niesteroidowy lek przeciwzapalny, hamuje zarówno cyklooksygenazę-1, jak i cyklooksygenazę-2, enzymy niezbędne do konwersji kwasu arachidonowego do różnych prostaglandyn, w tym PGE2. Uważa się, że w przeciwieństwie do ibuprofenu paracetamol działa na syntazę prostaglandyn w region peroksydazy enzymu. Rola paracetamolu jako alternatywnej metody leczenia zamknięcia hsPDA zyskała uwagę ze względu na potencjalne skutki uboczne inhibitorów cyklooksygenazy.

Badania porównujące doustny paracetamol z doustnym ibuprofenem w zamykaniu PDA wykazały, że doustne paracetamol i ibuprofen były podobnie skuteczne w zamykaniu PDA. Natomiast El-Farrash i in. wykazali, że doustny paracetamol jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem pierwszego rzutu w PDA, porównywalnym z ibuprofenem pod względem szybkości zamykania przewodów, a nawet wykazał zmniejszony stosunek LPA, RVSP i LA/Ao. Również Al-Shaibi i in. glin. udokumentowali, że doustny paracetamol był opłacalny i dominujący w porównaniu z ibuprofenem doustnym i dożylnym. Jednakże inne badanie przeprowadzone przez Roofthooft i wsp. wykazało rozczarowujące wyniki w przypadku dożylnego podawania paracetamolu, ponieważ zamknięcie PDA zgłoszono jedynie u 18% pacjentów z stosunkowo niski wiek ciążowy.

Jeśli chodzi o profil bezpieczeństwa leku, Oncel i wsp. oraz Dang i wsp. podali, że oba leki były tolerowane i uważane za bezpieczne pod względem parametrów nerek i wątroby, a także braku statystycznie istotnej różnicy w zakresie poważnych powikłań (NEC, IVH, choroba oskrzelowo-płucna). dysplazja). Jednakże Balachander i in. Ujawniona częstość występowania AKI jest znacznie niższa w przypadku paracetamolu w porównaniu z ibuprofenem. Również Hammerman i wsp. podali, że paracetamol może zapewniać istotne korzyści terapeutyczne w porównaniu z NLPZ (np. indometacyną i ibuprofenem), ponieważ paracetamol nie ma działania zwężającego naczynia obwodowe i można go podawać niemowlętom z klinicznymi przeciwwskazaniami do stosowania NLPZ.

Dostępność różnych opcji postępowania stanowi wyzwanie dla neonatologów przy podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w oparciu o dowody po zdiagnozowaniu PDA istotnych hemodynamicznie. Dylemat brzmi, czy w ogóle stosować farmakoterapię, a jeśli zostanie podjęta decyzja o leczeniu PDA medycznie, jaka powinna być idealna farmakoterapia.