Comparación entre paracetamol e ibuprofeno en el cierre del conducto arterioso persistente

El conducto arterioso (DA) es un vaso sanguíneo fetal esencial que conecta la arteria pulmonar con la aorta y sirve para desviar la sangre de los pulmones hacia la circulación placentaria umbilical, donde tiene lugar el intercambio de gases. Al nacer, el cierre del DA es fundamental. evento en la transición al patrón circulatorio posnatal. Sin embargo, existen situaciones en las que el cierre de la DA no se produce o se retrasa, dando lugar a la condición conocida como DA persistente persistente (PDA).

Después del nacimiento, suele cerrarse a las 48 h. Se diagnostica un CAP persistente cuando el DA no se cierra después de 72 h.

El CAP representa entre el 5% y el 10% de todas las enfermedades cardíacas congénitas. Sin embargo, la incidencia aumenta hasta el 60% en los bebés prematuros y está inversamente relacionada con la edad gestacional (EG) y el peso al nacer.

El cierre de la DA en bebés nacidos a término se produce en dos pasos. Inicialmente, dentro de las primeras horas después del nacimiento, el aumento de la PaO2 arterial y la disminución de las prostaglandinas circulantes permiten que se contraiga la media del músculo liso del conducto. Como resultado de la constricción, la pared muscular interna de la DA desarrolla una profunda hipoxia isquémica que conduce a la formación del factor de crecimiento endotelial vascular, el factor de crecimiento transformante beta y otros mediadores inflamatorios y factores de crecimiento que transforman el conducto en un conducto no contráctil. ligamento.

Las consecuencias clínicas del CAP están relacionadas con el grado de derivación de izquierda a derecha a través del CAP, con su cambio asociado en el flujo sanguíneo a los pulmones, los riñones y el intestino. Esto da como resultado un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y una mayor incidencia de otras comorbilidades, como enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ECN) y retinopatía. Por lo tanto, el cierre del CAP es esencial para prevenir estas complicaciones y mejorar ambas. Estado cardiorrespiratorio y tasa de supervivencia.

Los criterios clínicos de CAP hemodinámicamente significativo (PDA-hs) son los siguientes: taquicardia, pulso saltón con presión de pulso amplia, precordio hiperdinámico con soplo continuo en la auscultación, hepatomegalia, edema, acidosis metabólica inexplicable, insuficiencia del síndrome de dificultad respiratoria para mejorar a las 2- 7 días y retención de CO2 inexplicable en recién nacidos ventilados mecánicamente.

La ecocardiografía se ha examinado en múltiples estudios como una medida objetiva del hs-PDA. Los criterios ecocardiográficos del hs-PDA son los siguientes: dilatación de la aurícula izquierda (aurícula izquierda: raíz aórtica >1,6), turbulencia diastólica (reflujo) en Doppler en la arteria pulmonar. , diámetro interno del conducto >1,5 mm y flujo diastólico final inverso en la aorta descendente/arteria mesentérica.

Las opciones de tratamiento para hs-PDA incluyen manejo conservador, intervenciones farmacológicas, ligadura quirúrgica y un abordaje transcatéter para el cierre del conducto. Sin embargo, sigue siendo difícil llegar a un consenso sobre las estrategias de gestión del PDA. La ligadura quirúrgica generalmente se considera cuando otros tratamientos médicos han fallado o están contraindicados.

Para ello, la terapia de primera línea es médica y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos de elección, que previenen la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), en ambas isoformas existentes COX-1 (constitutiva ) y COX-2 (inducible). La reducción de los niveles de prostaglandinas conduce a la constricción de la pared muscular DA a través de la hipoxia de los vasa vasorum ductales y la consiguiente angiogénesis local, formación de tejido neointimal y apoptosis. Estos mecanismos, en conjunto con el reclutamiento y activación plaquetaria, conducen a procesos de obstrucción y fibrosis y, como resultado, al cierre anatómico de los conductos.

El ibuprofeno, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, inhibe tanto la ciclooxigenasa-1 como la ciclooxigenasa-2, que son enzimas necesarias para la conversión del ácido araquidónico en varias prostaglandinas, entre ellas la PGE2. A diferencia del ibuprofeno, se cree que el paracetamol actúa sobre la prostaglandina sintasa en la región peroxidasa de la enzima. El papel del paracetamol como tratamiento alternativo para el cierre de hsPDA ha ganado atención debido a los posibles efectos secundarios de los inhibidores de la ciclooxigenasa.

Los estudios que compararon el paracetamol oral versus el ibuprofeno oral en el cierre del CAP informaron que el paracetamol oral y el ibuprofeno fueron igualmente efectivos para el cierre del CAP. Mientras que El-Farrash et al. demostraron que el paracetamol oral es un tratamiento farmacológico de primera línea eficaz y bien tolerado para el CAP que era comparable al ibuprofeno en términos de tasa de cierre ductal e incluso mostró una disminución de la relación LPA, RVSP y LA/Ao. Además, Al-Shaibi et al. Alabama. documentaron que el paracetamol oral era rentable y dominante sobre las formulaciones de ibuprofeno oral e intravenoso. Sin embargo, otro estudio realizado por Roofthooft et al. mostró resultados decepcionantes con la administración de paracetamol intravenoso, ya que se informó el cierre del CAP en solo el 18% de los pacientes con edad gestacional relativamente baja.

En cuanto al perfil de seguridad de los medicamentos, Oncel et al. y Dang et al. informaron que ambos medicamentos fueron tolerados y considerados seguros en términos de variables renales y hepáticas, así como una falta de diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones mayores (ECN, Hiv, broncopulmonar). displasia). Sin embargo, Balachander et al. La incidencia revelada de IRA es significativamente menor con paracetamol en comparación con ibuprofeno. Además, Hammerman et al. informaron que el paracetamol podría ofrecer importantes ventajas terapéuticas sobre los AINE (p. ej., indometacina e ibuprofeno), ya que el paracetamol no tiene efecto vasoconstrictor periférico y puede administrarse a bebés con contraindicaciones clínicas para los AINE.

La disponibilidad de diferentes opciones de manejo plantea un desafío para los neonatólogos a la hora de tomar decisiones de manejo basadas en evidencia después de diagnosticar CAP hemodinámicamente significativos. El dilema es si se debe utilizar o no farmacoterapia y, si se toma la decisión de tratar médicamente el CAP, cuál debería ser la opción ideal de farmacoterapia.