Confronto tra paracetamolo e ibuprofene nella chiusura del dotto arterioso pervio

Il dotto arterioso (DA) è un vaso sanguigno fetale essenziale che collega l'arteria polmonare all'aorta e serve a deviare il sangue dai polmoni nella circolazione placentare ombelicale dove avviene lo scambio di gas. Alla nascita, la chiusura del DA è fondamentale evento nella transizione al modello circolatorio postnatale. Tuttavia, ci sono situazioni in cui la chiusura del DA non avviene o viene ritardata, determinando la condizione nota come DA persistente brevettata (PDA).

Dopo la nascita, di solito si chiude entro 48 ore. Un PDA persistente viene diagnosticato quando il DA non riesce a chiudersi dopo 72 ore.

Il PDA rappresenta dal 5% al ​​10% di tutte le malattie cardiache congenite. Tuttavia, l’incidenza aumenta fino al 60% nei neonati prematuri ed è inversamente correlata all’età gestazionale (GA) e al peso alla nascita.

La chiusura della DA nei neonati a termine avviene in due fasi. Inizialmente, entro le prime ore dopo la nascita, l’aumento della PaO2 arteriosa e la diminuzione delle prostaglandine circolanti consentono la costrizione della muscolatura media liscia del dotto. Come risultato della costrizione, la parete muscolare interna del DA sviluppa una profonda ipossia ischemica che porta alla formazione del fattore di crescita endoteliale vascolare, trasformando il fattore di crescita beta, e altri mediatori infiammatori e fattori di crescita che trasformano il dotto in un dotto non contrattile. legamento.

Le conseguenze cliniche del PDA sono correlate al grado di shunt da sinistra a destra attraverso il PDA, con la variazione associata del flusso sanguigno ai polmoni, ai reni e all'intestino. Ciò si traduce in un aumento del flusso sanguigno polmonare e in una maggiore incidenza di ulteriori comorbilità come malattia polmonare cronica, emorragia intraventricolare (IVH), enterocolite necrotizzante (NEC) e retinopatia. Pertanto, la chiusura del PDA è essenziale per prevenire queste complicanze e migliorare entrambe. stato cardiorespiratorio e tasso di sopravvivenza.

I criteri clinici del PDA emodinamicamente significativo (hs-PDA) sono i seguenti: tachicardia, polso delimitante con pressione ampia, precordio iperdinamico con soffio continuo all'auscultazione, epatomegalia, edema, acidosi metabolica inspiegabile, mancato miglioramento della sindrome da distress respiratorio al 2- 7 giorni e ritenzione inspiegabile di CO2 nei neonati ventilati meccanicamente.

L'ecocardiografia è stata esaminata in numerosi studi come misura oggettiva dell'hs-PDA. I criteri ecocardiografici dell'hs-PDA sono i seguenti: dilatazione atriale sinistra (atriale sinistro: radice aortica >1,6), turbolenza diastolica (riflusso) al Doppler nell'arteria polmonare , diametro interno del condotto > 1,5 mm e flusso diastolico terminale inverso nell'aorta discendente/arteria mesenterica.

Le opzioni di trattamento per hs-PDA comprendono la gestione conservativa, interventi farmacologici, legatura chirurgica e un approccio transcatetere alla chiusura duttale. Tuttavia, un consenso sulle strategie di gestione del PDA rimane sfuggente. La legatura chirurgica viene solitamente presa in considerazione quando altri trattamenti medici hanno fallito o erano controindicati.

A questo scopo, la terapia di prima linea è medica e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono farmaci di scelta, poiché prevengono la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine attraverso l’inibizione della cicloossigenasi (COX), in entrambe le isoforme esistenti COX-1 (costitutive ) e COX-2 (inducibile). La riduzione dei livelli di prostaglandine porta alla costrizione della parete muscolare DA attraverso l'ipossia dei vasa vasorum duttali e conseguente angiogenesi locale, formazione di tessuto neointimale e apoptosi. Questi meccanismi, insieme al reclutamento e all'attivazione piastrinica, portano a processi di ostruzione e fibrosi e, di conseguenza, alla chiusura anatomica del dotto.

L'ibuprofene, un farmaco antinfiammatorio non steroideo, inibisce sia la cicloossigenasi-1 che la cicloossigenasi-2, che sono enzimi necessari per la conversione dell'acido arachidonico in varie prostaglandine tra cui la PGE2. A differenza dell'ibuprofene, si ritiene che il paracetamolo agisca sulla prostaglandina sintasi a livello la regione della perossidasi dell'enzima. Il ruolo del paracetamolo come trattamento alternativo per la chiusura dell'hsPDA ha attirato l'attenzione a causa dei potenziali effetti collaterali degli inibitori della ciclossigenasi.

Studi che hanno confrontato il paracetamolo orale con l'ibuprofene orale nella chiusura del PDA hanno riportato che il paracetamolo orale e l'ibuprofene erano ugualmente efficaci per la chiusura del PDA. Mentre, El-Farrash et al. hanno dimostrato che il paracetamolo orale è un trattamento farmacologico di prima linea efficace e ben tollerato del PDA, paragonabile all'ibuprofene in termini di tasso di chiusura duttale e ha anche mostrato una diminuzione del rapporto LPA, RVSP e LA/Ao. Inoltre, Al-Shaibi et al. ha documentato che il paracetamolo orale era tra il rapporto costo-efficacia e dominante rispetto alle formulazioni di ibuprofene sia orali che IV. Tuttavia, un altro studio condotto da Roofthooft et al. ha mostrato risultati deludenti con la somministrazione di paracetamolo IV, poiché la chiusura del PDA è stata segnalata solo nel 18% dei pazienti con età gestazionale relativamente bassa.

Per quanto riguarda il profilo di sicurezza del farmaco, Oncel et al. e Dang et al. hanno riferito che entrambi i farmaci sono stati tollerati e ritenuti sicuri in termini di variabili renali ed epatiche, nonché dell'assenza di differenze statisticamente significative nelle complicanze maggiori (NEC, IVH, broncopolmonare displasia). Tuttavia, Balachander et al. L'incidenza rivelata di AKI è significativamente inferiore con il paracetamolo rispetto all'ibuprofene. Inoltre, Hammerman et al. hanno riferito che il paracetamolo potrebbe offrire importanti vantaggi terapeutici rispetto ai FANS (ad esempio, indometacina e ibuprofene), poiché il paracetamolo non ha effetto vasocostrittore periferico e può essere somministrato ai neonati con controindicazioni cliniche ai FANS.

La disponibilità di diverse opzioni di gestione rappresenta una sfida per i neonatologi quando devono prendere decisioni gestionali basate sull’evidenza dopo aver diagnosticato PDA emodinamicamente significativi. Il dilemma è se utilizzare o meno la farmacoterapia e, se si decide di trattare il PDA dal punto di vista medico, quale dovrebbe essere la scelta ideale della farmacoterapia.